COVID-19 : Je suis un patient / Je suis un professionnel

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FAQ

Règlement sur les catégories de permis délivrés par l’OPPQ (94m)

Informations concernant les préalables et informations supplémentaires, les catégories d’atteinte, la prise en charge des patients, les assouplissements du Règlement 94m) en contexte de pandémie, etc.

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Assouplissements COVID-19

En catégorie 1, est-ce que le thérapeute en réadaptation physique peut donner suite à une requête de physiothérapie émise par un autre professionnel que le médecin ou le physiothérapeute?

COVID-19 – Assouplissement concernant la catégorie 1 jusqu’à nouvel ordre

Précisions concernant la requête en physiothérapie et la prise en charge du patient en catégorie 1 lors d’identification de besoins en physiothérapie par le T.R.P. pendant un portrait fonctionnel (39.4):

Dans les milieux où les règles administratives le permettent, les T.R.P. peuvent identifier les besoins en physiothérapie et prendre en charge un client de catégorie 1 lorsqu’ils détiennent une requête provenant d’un professionnel de la santé autre que le médecin ou le physiothérapeute.

Bien que ces pratiques soient généralement implantées dans les CLSC, en CHSLD ainsi que pour les soins à domicile, chaque intervenant doit se renseigner auprès de son milieu pour connaître les règles en vigueur.

Par exemple, certains établissements peuvent avoir mis en place une ordonnance collective avec le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) permettant à certains professionnels d’identifier les besoins en physiothérapie (motif de référence) dans un cadre connu et restreint. D’autres établissements peuvent avoir établi une entente particulière avec les autorités compétentes.

Dans ce contexte, le T.R.P. œuvrant dans des milieux où une règle administrative le permet, peut:

  • recevoir une requête en physiothérapie pour un client de catégorie 1 provenant, par exemple d’un intervenant pivot
  • y donner suite en prenant en charge le client s’il détient également le diagnostic médical et des informations médicales pertinentes

Quel est le rôle du T.R.P. lors d’une évaluation assistée en téléréadaptation?

En temps de pandémie de COVID-19, l’OPPQ autorise l’évaluation assistée en téléréadapatation.

La téléassistance ou le téléconseil permet à un professionnel de la physiothérapie d’être assisté à distance par un autre professionnel de la physiothérapie dans sa prestation de service en présence du client.

Dans la situation où le physiothérapeute ne peut procéder à l’évaluation de son client en présentiel, il pourrait demander à un collègue T.R.P. d’effectuer certains tests physiques sous sa supervision virtuelle.

Le physiothérapeute demeure cependant le professionnel responsable de l’évaluation du client (p. x., choix des tests et déroulement, analyse).

Le thérapeute en réadaptation physique a-t-il besoin de préalables lorsqu’il intervient dans un contexte d’information, de promotion de la santé et de prévention des maladies et des accidents?

Le T.R.P. peut agir sans préalables à l’intérieur de son champ d’exercice lorsqu’il s’agit d’information, de promotion de la santé et de prévention de la maladie et des accidents, comme spécifié à l’article 39.4 du Code des professions.

Par exemple, un T.R.P. peut intervenir de façon ponctuelle en prodiguant des conseils ou en proposant une solution dans le but de sécuriser une personne et de prévenir un accident grave ou l’aggravation de sa condition.

Toutefois, dans le cas où la condition d’un client nécessite une investigation ou un suivi thérapeutique en physiothérapie, le T.R.P. doit aussitôt référer cette personne au médecin ou au physiothérapeute.

COVID-19 – Assouplissement concernant la catégorie 1 jusqu’à nouvel ordre:

Pendant la période de pandémie de COVID-19, les T.R.P. qui détiendront une requête en physiothérapie pourront identifier les besoins de physiothérapie et prendre en charge la clientèle de catégorie 1 si les préalables requis sont présents au dossier du client:

  • un diagnostic médical qui indique, s’il y a lieu, le type de structure atteinte
  • les informations médicales pertinentes

Est-ce que le thérapeute en réadaptation physique peut établir la liste de problèmes à partir des objectifs de traitement?

Le T.R.P. ne peut prendre la responsabilité d’établir par déduction une liste de problèmes à partir des objectifs de traitement fournis par le référent.

COVID-19 – Assouplissements en catégorie 2 jusqu’à nouvel ordre:

Pendant la pandémie de COVID-19, il n’est pas nécessaire en catégorie 2 que le T.R.P. détienne la liste de problèmes s’il dispose des objectifs de traitement.

Dans ce contexte, le T.R.P. pourra intervenir s’il détient une liste de problèmes ou des objectifs de traitement auprès d’un patient présentant une atteinte orthopédique ou rhumatologique, entraînant ou non des symptômes neurologiques, qui n’interfère pas sur le processus de croissance.

Le T.R.P. doit tenir compte des nouveaux problèmes ou objectifs de traitement qu’il identifie lors de sa collecte de données évaluatives ou en cours de traitement. Il doit aviser le référent si ces problèmes modifient l’évolution favorable de la condition.

De quelle façon le thérapeute en réadaptation physique peut-il contribuer à la liste de problèmes en catégorie 2?

Lorsque le thérapeute en réadaptation physique détient les préalables, sa contribution à la liste de problèmes peut se faire de différentes façons. Il peut, par exemple, effectuer des tests standardisés et des bilans afin de documenter les problèmes préalablement identifiés par le référent.

Nouveaux problèmes en lien avec la raison de la consultation

Advenant le cas où le T.R.P. identifie de nouveaux problèmes en lien avec la raison de consultation, il doit utiliser son jugement professionnel pour décider s’il est pertinent de communiquer ou non avec le référent avant d’intervenir sur ces nouveaux problèmes. Dans tous les cas, il doit s’assurer de travailler conjointement avec le référent pour déterminer la suite de la démarche thérapeutique. En tout temps, même si elle n’est pas identifiée dans la liste de problèmes, la douleur peut être traitée par le T.R.P.

Nouveaux problèmes sans lien avec la raison de la consultation

Advenant le cas où le T.R.P. identifie de nouveaux problèmes qui ne sont pas en lien avec la raison de consultation, il doit diriger le client vers un médecin ou un physiothérapeute avant de procéder à une intervention thérapeutique en physiothérapie quant à ce nouveau problème. Toutefois, il peut intervenir de façon ponctuelle en conseillant ou en intervenant succinctement de façon à soulager ou à sécuriser le client avant de le diriger vers le référent.

COVID-19 – Assouplissements en catégorie 2 jusqu’à nouvel ordre:

Pendant la pandémie de COVID-19, il n’est pas nécessaire en catégorie 2 que le T.R.P. détienne la liste de problèmes s’il dispose des objectifs de traitement.

Dans ce contexte, le T.R.P. pourra intervenir s’il détient une liste de problèmes ou des objectifs de traitement auprès d’un patient présentant une atteinte orthopédique ou rhumatologique, entraînant ou non des symptômes neurologiques, qui n’interfère pas sur le processus de croissance.

Le T.R.P. doit tenir compte des nouveaux problèmes ou objectifs de traitement qu’il identifie lors de sa collecte de données évaluatives ou en cours de traitement. Il doit aviser le référent si ces problèmes modifient l’évolution favorable de la condition.

Préalables et informations supplémentaires

Le thérapeute en réadaptation physique a-t-il besoin de préalables lorsqu’il intervient dans un contexte d’information, de promotion de la santé et de prévention des maladies et des accidents?

Le T.R.P. peut agir sans préalables à l’intérieur de son champ d’exercice lorsqu’il s’agit d’information, de promotion de la santé et de prévention de la maladie et des accidents, comme spécifié à l’article 39.4 du Code des professions.

Par exemple, un T.R.P. peut intervenir de façon ponctuelle en prodiguant des conseils ou en proposant une solution dans le but de sécuriser une personne et de prévenir un accident grave ou l’aggravation de sa condition.

Toutefois, dans le cas où la condition d’un client nécessite une investigation ou un suivi thérapeutique en physiothérapie, le T.R.P. doit aussitôt référer cette personne au médecin ou au physiothérapeute.

COVID-19 – Assouplissement concernant la catégorie 1 jusqu’à nouvel ordre:

Pendant la période de pandémie de COVID-19, les T.R.P. qui détiendront une requête en physiothérapie pourront identifier les besoins de physiothérapie et prendre en charge la clientèle de catégorie 1 si les préalables requis sont présents au dossier du client:

  • un diagnostic médical qui indique, s’il y a lieu, le type de structure atteinte
  • les informations médicales pertinentes

Le thérapeute en réadaptation physique doit-il disposer des préalables pour animer une classe d’exercices?

Dans le cas où la classe d’exercices ne constitue pas un traitement de physiothérapie dispensé à un groupe, mais plutôt une activité de prévention et promotion de la santé pour la personne (au sens de l’article 39.4 du Code des professions), les préalables prévus au Règlement sur les catégories de permis délivrés par l’OPPQ (94m) ne sont pas requis.

Classe d’exercices à visée thérapeutique

Dans le contexte où la classe d’exercices à une visée thérapeutique, le thérapeute en réadaptation physique doit obtenir ses préalables, en lien avec la catégorie d’atteinte, d’un référent, médecin ou physiothérapeute.

Est-ce que le thérapeute en réadaptation physique peut entreprendre une intervention thérapeutique en physiothérapie s’il n’a pas les préalables requis ou s’ils sont incomplets, et ce, pour l’ensemble des catégories d’atteintes?

Le T.R.P ne peut entreprendre d’intervention thérapeutique en physiothérapie s’il n’a pas les préalables requis ou si ces derniers sont incomplets.

Pour toutes les catégories d’atteintes, le T.R.P. qui prend en charge une personne référée en physiothérapie doit toujours disposer de l’évaluation faite par un physiothérapeute ou du diagnostic médical non limité aux symptômes qui indique, s’il y a lieu, le type de structure atteinte et qui est accompagné des informations médicales pertinentes.

La seule exception concerne la catégorie 1 où le T.R.P. peut disposer du diagnostic médical seulement.

Éléments supplémentaires

Certaines catégories d’atteintes prévoient que le T.R.P. doit disposer d’éléments supplémentaires avant d’intervenir auprès des clients, notamment la liste de problèmes, les objectifs de traitement, les contre-indications et précautions ou les modalités de traitement.

En cas de préalables incomplets

Lorsque les préalables sont incomplets, le T.R.P. est dans l’obligation d’obtenir des précisions du référent. Il ne peut établir par déduction le diagnostic ayant mené à la raison de consultation ou les intentions thérapeutiques du référent.

Le médecin ou le physiothérapeute peut-il donner verbalement au T.R.P. une partie des informations supplémentaires requises?

La transmission verbale par le référent d’informations supplémentaires nécessaires à la prise en charge du client est acceptée. Le T.R.P. doit veiller à colliger ces informations supplémentaires au dossier du client.

Tenue des dossiers

Le Règlement sur les dossiers, les lieux d’exercice, les équipements et la cessation d’exercice des membres de l’OPPQ prévoit que le membre doit inscrire à son dossier « la date et le résumé de toute communication verbale pertinente avec le client ou un tiers ».

Est-ce que le thérapeute en réadaptation physique peut établir la liste de problèmes à partir des objectifs de traitement?

Le T.R.P. ne peut prendre la responsabilité d’établir par déduction une liste de problèmes à partir des objectifs de traitement fournis par le référent.

COVID-19 – Assouplissements en catégorie 2 jusqu’à nouvel ordre:

Pendant la pandémie de COVID-19, il n’est pas nécessaire en catégorie 2 que le T.R.P. détienne la liste de problèmes s’il dispose des objectifs de traitement.

Dans ce contexte, le T.R.P. pourra intervenir s’il détient une liste de problèmes ou des objectifs de traitement auprès d’un patient présentant une atteinte orthopédique ou rhumatologique, entraînant ou non des symptômes neurologiques, qui n’interfère pas sur le processus de croissance.

Le T.R.P. doit tenir compte des nouveaux problèmes ou objectifs de traitement qu’il identifie lors de sa collecte de données évaluatives ou en cours de traitement. Il doit aviser le référent si ces problèmes modifient l’évolution favorable de la condition.

De quelle façon le thérapeute en réadaptation physique peut-il contribuer à la liste de problèmes en catégorie 2?

Lorsque le thérapeute en réadaptation physique détient les préalables, sa contribution à la liste de problèmes peut se faire de différentes façons. Il peut, par exemple, effectuer des tests standardisés et des bilans afin de documenter les problèmes préalablement identifiés par le référent.

Nouveaux problèmes en lien avec la raison de la consultation

Advenant le cas où le T.R.P. identifie de nouveaux problèmes en lien avec la raison de consultation, il doit utiliser son jugement professionnel pour décider s’il est pertinent de communiquer ou non avec le référent avant d’intervenir sur ces nouveaux problèmes. Dans tous les cas, il doit s’assurer de travailler conjointement avec le référent pour déterminer la suite de la démarche thérapeutique. En tout temps, même si elle n’est pas identifiée dans la liste de problèmes, la douleur peut être traitée par le T.R.P.

Nouveaux problèmes sans lien avec la raison de la consultation

Advenant le cas où le T.R.P. identifie de nouveaux problèmes qui ne sont pas en lien avec la raison de consultation, il doit diriger le client vers un médecin ou un physiothérapeute avant de procéder à une intervention thérapeutique en physiothérapie quant à ce nouveau problème. Toutefois, il peut intervenir de façon ponctuelle en conseillant ou en intervenant succinctement de façon à soulager ou à sécuriser le client avant de le diriger vers le référent.

COVID-19 – Assouplissements en catégorie 2 jusqu’à nouvel ordre:

Pendant la pandémie de COVID-19, il n’est pas nécessaire en catégorie 2 que le T.R.P. détienne la liste de problèmes s’il dispose des objectifs de traitement.

Dans ce contexte, le T.R.P. pourra intervenir s’il détient une liste de problèmes ou des objectifs de traitement auprès d’un patient présentant une atteinte orthopédique ou rhumatologique, entraînant ou non des symptômes neurologiques, qui n’interfère pas sur le processus de croissance.

Le T.R.P. doit tenir compte des nouveaux problèmes ou objectifs de traitement qu’il identifie lors de sa collecte de données évaluatives ou en cours de traitement. Il doit aviser le référent si ces problèmes modifient l’évolution favorable de la condition.

Qu’est-ce qu’une information médicale pertinente?

Les informations médicales pertinentes sont les informations dont le professionnel estime avoir besoin pour documenter la condition du client de manière à le prendre en charge de façon sécuritaire et appropriée.

Pour déterminer quelles sont les informations médicales pertinentes pour chaque cas, le professionnel doit exercer son jugement professionnel. En effet, celles-ci varient suivant chacun des cas. Une radiographie, par exemple, peut être pertinente dans un cas, mais non pertinente dans un autre.

Est-ce que le thérapeute en réadaptation physique peut compléter l’outil d’évaluation multiclientèle (OEMC) sans préalables?

Le thérapeute en réadaptation physique peut compléter l’OEMC sans préalables, mais si des besoins en physiothérapie sont identifiés par l’équipe, il devra s’assurer d’avoir les préalables décrits à l’article 4 du Règlement sur les catégories de permis délivrés par l’OPPQ (94m) avant de prendre en charge le client.

L’outil d’évaluation multiclientèle peut être complété par tout intervenant du domaine de la santé ayant le premier contact avec le client, sous réserve des exigences administratives des établissements.

L’OEMC est un outil qui permet une collecte de données, qui seront généralement analysées par une équipe multidisciplinaire. L’outil n’est pas conçu pour faire une évaluation physiothérapique, mais pour identifier les besoins du client en vue d’élaborer un plan de services et d’allouer les ressources disponibles en fonction des besoins identifiés.

Catégories d’atteinte

Dans quelle catégorie se situe un client présentant une condition respiratoire?

C’est le motif pour lequel le patient est référé en physiothérapie qui permet de déterminer la catégorie d’atteinte dans laquelle se situe sa condition. Notez que la phase de la condition influence également la catégorie d’atteinte.

Exemple: client présentant une maladie pulmonaire chronique et contrôlée

Le client présente ici une condition connue et contrôlée. Si le motif de référence est le maintien de l’autonomie fonctionnelle ou l’optimisation des capacités fonctionnelles, le client pourrait se situer en catégorie 1, selon l’article 4 du Règlement sur les catégories de permis délivrés par l’OPPQ (94m).

Par contre, si le motif de référence était le traitement relatif à sa condition respiratoire, il pourrait se situer en catégorie 3.

La phase de la condition peut aussi influencer la catégorie d’atteinte. Ainsi, si le client avait plutôt présenté une condition respiratoire aiguë ou instable, le client se situerait en catégorie 4.

Quels types d’atteintes se trouvent en catégorie 4 du Règlement sur les catégories de permis délivrés par l’OPPQ (94m)?

Toute clientèle présentant une atteinte ou une condition autre que celles prévues aux catégories 1, 2 ou 3 se trouve en catégorie 4. Il est à noter qu’une condition pourrait, selon son évolution, changer de catégorie à une ou plusieurs reprises pendant le même épisode de soins.

Par ailleurs, quelle que soit l’atteinte, un client peut être placé en catégorie 4 lorsque le référent estime nécessaire que le physiothérapeute ou le médecin demeure responsable du plan de traitement et des modifications à y apporter en raison du niveau de complexité de l’atteinte.

Que signifie « un profil gériatrique sous investigation » tel que mentionné au paragraphe 3f) du Règlement sur les catégories de permis délivrés par l’OPPQ (94m)?

L’appartenance au profil gériatrique (pluripathologie, pluripharmacologie, dépendance, fragilité et autres) fait référence à la condition de la personne et non à son âge.

Toute personne adulte présentant un profil gériatrique qui subit un changement au niveau de son autonomie – qui ne découle pas d’une condition connue et contrôlée et qui nécessite une investigation – peut être en catégorie 3f) du Règlement sur les catégories de permis délivrés par l’OPPQ (94m). 

Un profil gériatrique sous investigation implique donc une perte d’autonomie soudaine et demande une évaluation au niveau de l’entité des systèmes pour cerner les problèmes pour lesquels le client est en perte d’autonomie.

Prise en charge des patients

Est-ce que le thérapeute en réadaptation physique peut intervenir de façon ponctuelle si une nouvelle atteinte, qui n’est pas en lien avec la raison de consultation, se présente chez un client?

Le thérapeute en réadaptation physique peut intervenir de façon ponctuelle en conseillant ou en intervenant succinctement de façon à soulager ou à sécuriser le client dont il a la charge et qui lui fait part d’une nouvelle atteinte autre que celle pour laquelle il est en traitement. Le T.R.P. doit toutefois diriger le client vers un médecin ou un physiothérapeute avant de procéder à une intervention thérapeutique en physiothérapie quant à cette nouvelle atteinte.

Est-ce que le thérapeute en réadaptation physique peut mettre fin à son intervention en physiothérapie?

Catégories 1, 2 et 3

Le T.R.P. peut donner congé aux clients lorsque ces derniers se trouvent dans les catégories 1, 2 et 3.

Catégorie 4

En catégorie 4, étant donné que le T.R.P. applique les modalités de traitement confiées par le référent et que ce dernier demeure responsable du plan de traitement, il ne pourra donner congé à moins d’avoir des indications claires du professionnel référent.

Par ailleurs, l’article 19 du Code de déontologie des physiothérapeutes et des thérapeutes en réadaptation physique mentionne que « le membre doit éviter de poser ou de multiplier sans motif raisonnable des actes professionnels dans l’exercice de sa profession […] ». Lorsque les traitements de physiothérapie ne sont plus justifiés, le physiothérapeute et le thérapeute en réadaptation physique doivent donner congé aux clients.

Est-ce que le thérapeute en réadaptation physique peut assurer le suivi du client dans un contexte de continuité de services interétablissements en physiothérapie?

Dans un contexte de continuité de services interétablissements, le thérapeute en réadaptation physique peut prendre en charge le client, sans nouvelle évaluation d’un physiothérapeute ou d’un médecin, s’il juge que les informations dont il dispose constituent les préalables requis selon la catégorie d’atteinte dans laquelle se situe le client. La responsabilité de déterminer s’il possède toutes les informations dont il a besoin pour agir revient donc au T.R.P. Ainsi, s’il juge les informations insuffisantes, il doit obtenir une évaluation du physiothérapeute ou demander au médecin de fournir les informations manquantes.

Quelle est la période de validité d’une évaluation du physiothérapeute ou du diagnostic médical non limité aux symptômes pour la prise en charge d’un client par le thérapeute en réadaptation physique?

Il n’existe pas de durée de validité précise de l’évaluation initiale du physiothérapeute ou du médecin en vue de la prise en charge d’un client par un T.R.P.

Il revient au T.R.P. de juger, lors de sa collecte de données évaluatives, si le motif de consultation et la condition du client demeurent les mêmes. Si le T.R.P. observe un changement dans la condition du client, il doit alors diriger le client vers le référent.

À qui revient l’identification des contre-indications et des précautions dans la prise en charge d’un client?

Catégories 1 et 2

En catégories 1 et 2, le Règlement sur les catégories de permis délivrés par l’OPPQ (94m) permet au thérapeute en réadaptation physique d’identifier les contre-indications ou les précautions physiothérapiques liées à la fois à la condition du client et aux modalités de traitements choisies.

Catégorie 3

En catégorie 3, les contre-indications ou précautions physiothérapiques à la condition du client doivent être identifiées par le référent alors que le T.R.P. peut déterminer les contre-indications ou précautions liées aux modalités de traitements qu’il aura choisies.

Catégorie 4

En catégorie 4, c’est au référent que revient la responsabilité de déterminer les contre-indications et précautions liées à la condition du client ainsi qu’aux modalités de traitement.

Aides à la mobilité

Est-ce que le thérapeute en réadaptation physique peut attribuer un nouvel appareil d’aide à la mobilité ou autoriser le remplacement de celui-ci?

Depuis le 2 avril 2020, les physiothérapeutes qui exercent dans le secteur public n’ont plus besoin de l’ordonnance ou de l’autorisation écrite d’un médecin pour attribuer un nouvel appareil d’aide à la mobilité ou autoriser le remplacement de celui-ci. Cette entente n’autorise pas les T.R.P. à prescrire des aides à la mobilité remboursables par la RAMQ.

Toutefois, un T.R.P. peut recommander au médecin ou au physiothérapeute l’attribution ou le remplacement d’une aide à la mobilité pour un client. Le cas échéant, il peut également recommander directement au client de s’en procurer une (p. ex., canne ou béquille).

Service du prêt d’équipement

Le T.R.P. peut également assurer le service du prêt d’équipement dans son établissement.

S’il s’agit uniquement d’une question administrative de gestion du prêt d’équipement, les préalables du Règlement sur les catégories de permis délivrés par l’OPPQ (94m) ne sont pas requis. En étant responsable du prêt d’équipement, le T.R.P. n’intervient pas dans le cadre d’un traitement en physiothérapie et attribue l’accessoire dans le respect des critères administratifs de l’établissement. Le T.R.P. peut tout de même donner à titre indicatif des conseils généraux sur l’utilisation de l’équipement.

Activités professionnelles

Est-ce que le thérapeute en réadaptation physique peut utiliser des techniques de thérapie manuelle, d’ostéopathie, de McKenzie ou d’autres techniques spécialisées comme modalités de traitement?

Le thérapeute en réadaptation physique peut utiliser ces différentes techniques comme modalités de traitement pour toutes les catégories d’atteintes du Règlement sur les catégories de permis délivrés par l’OPPQ (94m) si:

  1. La technique ne fait pas partie des activités professionnelles réservées aux physiothérapeutes. Rappelons que, selon l’article 3 du Règlement 94m), le T.R.P. peut appliquer deux (e. et f.) des neuf activités réservées aux membres de l’OPPQ:

e) utiliser des formes d’énergie invasives;

f) prodiguer des traitements reliés aux plaies;

2. Le T.R.P. dispose des préalables exigés par l’article 4 du Règlement sur les catégories de permis (94m) selon la catégorie d’atteinte.

3. Le T.R.P. a les connaissances et les compétences nécessaires dans le respect de l’article 9 du Code de déontologie des physiothérapeutes et des thérapeutes en réadaptation physique.

Est-ce que le thérapeute en réadaptation physique peut pratiquer sans la présence physique d’un référent (médecin ou physiothérapeute) dans un établissement privé, public ou à domicile?

Peu importe le lieu dans lequel travaille le thérapeute en réadaptation physique, il peut exercer seul dans la mesure où il dispose des préalables prévus à l’article 4 du Règlement sur les catégories de permis délivrés par l’OPPQ (94m). Le T.R.P. agit de façon autonome dans sa pratique professionnelle avec les cas relevant de son niveau de responsabilité. Il n’agit pas sous la supervision professionnelle du physiothérapeute, du médecin ou de quelque autre intervenant. Cependant, certaines catégories d’atteintes demandent une collaboration plus étroite avec le référent.

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