Chaque clinicien est libre de choisir la méthode rédactionnelle qui convient le mieux à sa pratique. Les deux exemples ci-dessous répondent aux exigences du Règlement sur les dossiers, les lieux d’exercice, les équipements et la cessation d’exercice des membres de l’OPPQ.
Lors de l’évaluation assistée, le physiothérapeute débute son évaluation en effectuant l’anamnèse et le bilan subjectif. Il indique au T. phys. les bilans objectifs à faire afin qu’il puisse en faire par la suite sa conclusion clinique.
Exemple 1
Le T. phys. inscrit les données objectives à même le canevas d’évaluation du physiothérapeute. Le physiothérapeute inscrit les données qui sont sous sa responsabilité (anamnèse, bilan subjectif, analyse, plan de traitement, etc.).
- Les données inscrites doivent identifier clairement et distinctement les gestes posés par chacun des professionnels.
- Chaque partie du contenu doit pouvoir être associée au professionnel de la physiothérapie qui l’a rédigée. Pour ce faire, chaque professionnel peut ajouter une mention et sa signature, suivies de son titre professionnel, à côté de la section dont il est responsable.
- À noter: Le T. phys. ne peut pas apposer sa signature à la fin de l’évaluation du physiothérapeute car c’est ce dernier qui demeure responsable de l’évaluation initiale.
Exemple 2
Le T. phys. inscrit les données dans une note évolutive suivant le canevas d’évaluation du physiothérapeute.
- Les données inscrites doivent faire le lien avec l’évaluation du physiothérapeute, par exemple inscrire au début de la note « bilan objectif effectué dans le cadre de l’évaluation initiale du (date de l’évaluation) ».
- Dans son canevas d’évaluation, le physiothérapeute pourra référer à la note du T. phys.
Obligations règlementaires
- Le consentement du patient à la contribution du T. phys. à l’évaluation réalisée par le physiothérapeute doit être obtenu avant de débuter l’évaluation initiale.
- Toute communication verbale pertinente entre le physiothérapeute et le T. phys. devrait apparaître au dossier.
Pour en savoir plus sur la tenue de dossier