Les exosquelettes robotisés pour remplacer le fauteuil roulant après une lésion médullaire : où en sommes-nous ?

Alec Bass, pht, Ph. D.^1,2, récipiendaire d’une bourse de maîtrise – concours OPPQ 2019, Mylène Aubertin-Leheudre, Ph. D.^3,4, Dany H. Gagnon, pht, Ph. D.^1,2

Date de mise en ligne : 2025

Depuis plus d’une décennie, les exosquelettes robotisés de marche (figure 1) sont régulièrement mentionnés comme des outils prometteurs afin de révolutionner la marche des personnes utilisant un fauteuil roulant^(1-3). À ce jour, l’implantation clinique de cette technologie demeure limitée, particulièrement au Canada. En fait, en réadaptation, l’utilisation n’est restreinte qu’à quelques institutions surspécialisées (par exemple, depuis 2021, au programme de lésion médullaire à l’Institut universitaire sur la réadaptation en déficience physique de Montréal) ou dans certaines cliniques privées de réadaptation. Son utilisation comme aide technique, en complément du fauteuil roulant, est encore plus rare, et n’est limitée qu’à une très petite minorité de personnes qui ont les ressources financières (coût : ≥ 100 000 $; assurances : rarement couvert) pour se le procurer.

Figure 1 : Exemple d’une personne qui utilise un exosquelette robotisé de marche au sol

Actuellement, la majorité des données probantes portent sur l’utilisation des exosquelettes auprès de la clientèle avec une lésion médullaire chronique, généralement définie comme étant présente depuis au moins 6 mois^(4-6). Dans ce contexte, son utilisation est plus semblable à celle d’une aide à la mobilité, comme une aide technique à la marche, et les professionnels de la physiothérapie pourraient être appelés à intervenir afin d’enseigner comment utiliser l’exosquelette.

À cet effet, plusieurs études semblent indiquer que la clientèle peut apprendre la technique de marche spécifique à cette technologie, avec un niveau d’autonomie variable en fonction du modèle d’exosquelette et des capacités sensorimotrices de la personne^(4-6). Cet apprentissage a lieu suivant des stratégies d’intervention variées, allant de 1 à 3 séances de 30 à 120 minutes par semaine, pendant quelques semaines jusqu’à 3 mois^(4-6). À ce jour, la littérature rapporte que la vitesse de marche sur 10 m, la distance au test de marche de 6 minutes, l’équilibre (utilisation d’une marchette ou de béquilles) et l’autonomie (nécessité ou non de l’aide d’un intervenant pour la marche) peuvent tous être améliorés pendant le port de l’exosquelette, soit lorsqu’on compare la dernière séance d’entraînement avec l’exosquelette aux premières^(4-6). Néanmoins, la proportion d’individus pouvant apprendre la technique de marche doit être mieux évaluée et sera fort probablement influencée par le niveau et la sévérité de la lésion médullaire et les capacités sensorimotrices de la personne.

Certes, le développement de cette technologie amène un certain niveau d’engouement qui est justifié. Pourrait-elle rendre nos villes et nos communautés plus accessibles? Faciliter une occupation précédemment difficilement réalisable ? Ou encore, améliorer l’autonomie, la participation sociale et la qualité de vie? Bref, le potentiel semble énorme. À titre de professionnels de la physiothérapie, il est de notre responsabilité de maintenir nos connaissances à jour à la lumière des plus récentes données probantes. Ainsi, cet article vise à répondre à trois questions cliniques afin de mieux comprendre l’état actuel de la science, et de bien informer la clientèle vivant avec une lésion médullaire.

Que peuvent faire les exosquelettes d’aujourd’hui et quelles sont leurs limites  ?

Les exosquelettes de marche au sol peuvent être grossièrement divisés en deux catégories : les exosquelettes de réadaptation (p. ex. EksoGT/NR) et les aides techniques à la marche (p. ex. Ekso Indego Personal, ReWalk/Lifeward Personal). Bien qu’il existe de nombreux éléments communs entre ces deux types de robots, les exosquelettes de réadaptation sont généralement plus lourds, offrent une plus grande stabilisation du tronc et ont une plus grande variété de niveaux d’assistance motrice (p. ex. modes d’assistance partielle où l’utilisateur doit générer un moment de force aux membres inférieurs pour marcher).

De leur côté, les exosquelettes de type aide technique sont généralement plus légers, souvent au détriment de la stabilisation du tronc, et priorisent une plus grande variété d’activités fonctionnelles (p. ex. monter/descendre des escaliers) avec un niveau d’assistance motrice plus ou moins fixe (p. ex., le robot génère les patrons de mouvement sans participation motrice de la personne). Plus de détails sur les différences entre les divers modèles sont disponibles dans la revue réalisée par Pamungkas et coll. (2019)⁽⁷⁾.

Bien évidemment, tous les exosquelettes permettent de marcher vers l’avant. La plupart nécessitent néanmoins une participation, et donc une motricité, du quadrant supérieur; minimalement les membres supérieurs, mais le tronc peut être grandement sollicité aussi^{(8, 9)}. Cette motricité est essentielle afin de contrôler la marche et de maintenir l’équilibre. En effet, grâce à l’utilisation d’une marchette ou de béquilles canadiennes, l’usager doit pousser au sol avec les membres supérieurs afin de réaliser des transferts de poids et ainsi décharger le membre inférieur qui amorce la phase d’oscillation de la marche^{(8, 9)}. D’ailleurs, la grande majorité des exosquelettes ne permettent pas de maintenir l’équilibre sans autre soutien, et nécessitent donc un appui au sol et une participation continue du quadrant supérieur avec une marchette ou des béquilles.

En termes de demande physiologique, l’intensité absolue estimée de la marche assistée par exosquelette varie grandement de 2 à 6,5 METs (légère = 2 à 2,9 METs, modérée = 3 à 5,9 METs, vigoureuse = 6 à 8,7 METs) et dépend de plusieurs variables comme le modèle d’exosquelette, les capacités sensorimotrices de la personne, son niveau d’entraînement avec le robot, et la vitesse de marche⁽¹⁰⁾. Pour contexte, l’intensité de la propulsion en fauteuil roulant à une vitesse confortable équivaut en moyenne à 2,9 METs, tandis que l’intensité de la marche avec une marchette standard équivaut en moyenne à 3,5 METs^(11, 12). Néanmoins, lorsque la marche assistée par exosquelette est comparée à la propulsion en fauteuil roulant chez une même personne (les deux activités étant effectuées à des vitesses confortables choisies par la clientèle), la propulsion en fauteuil roulant semble être plus efficiente (moins physiologiquement coûteuse, moins intense) malgré une vitesse de déplacement plus grande⁽¹⁰⁾. En effet, il est important de considérer que la vitesse de marche est assez limitée avec un exosquelette. En moyenne, une vitesse de croisière d’environ 0,3 m/s peut être attendue, et la vitesse maximale est d’environ 0,8 m/s⁽⁵⁾.

Pour sa part, la marche vers l’arrière et latérale est limitée à certains modèles seulement, avec peu ou pas d’assistance par le robot, et est généralement plus ou moins fonctionnelle. Pour changer de direction pendant la marche, un mouvement de pivot, qui doit être généré par la musculature des membres supérieurs et du tronc, est requis. Les exosquelettes permettent également la réalisation des transferts assis-debout-assis, qui sont généralement pris en charge entièrement par le robot et nécessitent une chaise respectant certains critères spécifiques à chaque modèle (p. ex. hauteur et largeur du siège). Certains exosquelettes permettent de franchir des escaliers ou un trottoir, bien qu’il existe des limites sur le plan de la hauteur et de la profondeur de la montée/descente possible. Considérant les limites technologiques actuelles, les escaliers en colimaçon, comme ceux qui caractérisent les rues montréalaises, c’est non. En ce qui concerne l’autonomie des batteries, les manufacturiers offrent peu d’information et il existe fort probablement une grande variabilité en fonction du robot. Néanmoins, avec plus de 450 heures d’entraînement à la marche réalisées, notre expérience avec le modèle EksoGT est d’environ 30 à 75 minutes de marche en continu chez une personne sans motricité aux membres inférieurs. La durée de vie des batteries est inversement proportionnelle à la masse de la personne.

Est-ce que l’utilisation d’un exosquelette comme aide technique à la marche apporte des bénéfices pour la santé?

C’est la question qui brûle toutes les lèvres et les données probantes sont extrêmement limitées. En termes de données subjectives, selon une méta-analyse de 2016, une diminution de la spasticité, sans précision quant à l’ampleur de cette diminution, serait rapportée par environ 38 % (IC 95 % : 19-59 %) des participants (n = 35) suivant 6 à 24 séances de marche assistée par un exosquelette⁽⁴⁾. De plus, environ 61 % (IC 95 % : 20-95 %, n = 25) des usagers rapporteraient une amélioration dans la régularité des selles suivant 14 à 24 séances avec le robot⁽⁴⁾. Néanmoins, il faut prendre ces statistiques avec un grain de sel, voir la salière au complet, puisque ces estimations sont basées sur de très petits échantillons (n), et les conclusions d’une méta-analyse basée sur si peu de données sont critiquables.

Tout de même, depuis cette méta-analyse, d’autres études, incluant la nôtre, ont rapporté des constats similaires, démontrant que des effets, du moins subjectifs, sur la spasticité et le transit intestinal sont perçus par une certaine proportion de personnes, bien que l’ampleur de ces effets reste à préciser^(13-16). D’autres effets incluant une diminution des douleurs, une amélioration du sommeil, et des bénéfices psychologiques sont aussi rapportés^(13-16). Toutefois, il reste à déterminer si ces effets sont supérieurs à ceux observés avec d’autres modalités d’exercices plus accessibles ou si l’exosquelette permet d’obtenir des bénéfices supplémentaires.

Concernant les données objectives, un effet potentiellement intéressant porte sur les os des membres inférieurs. En effet, l’ostéoporose est fréquente chez les personnes qui utilisent un fauteuil roulant à long terme, ainsi que les fractures de fragilité⁽¹⁷⁾. La mise en charge complète sur les membres inférieurs est considérée comme un facteur important pour la santé osseuse, et la marche assistée par un exosquelette pourrait ainsi être une avenue intéressante⁽¹⁸⁾. Notre laboratoire a été parmi les premiers à observer une réponse osseuse potentiellement bénéfique (n = 10) à la suite de 34 séances de marche, échelonnées sur 4 mois⁽¹⁹⁾. Toutefois, ces résultats devront être répliqués à plus grande échelle, et comparés à d’autres modalités, afin de confirmer ce bénéfice et de justifier l’utilisation de l’exosquelette en physiothérapie comme une intervention en promotion de la santé. Puisque la marche avec un exosquelette peut représenter un exercice d’intensité modérée à vigoureuse, d’autres effets sur la santé sont actuellement en investigation, dont l’impact sur la force musculaire au quadrant supérieur et les facteurs de risque cardiovasculaire. L’utilisation de l’exosquelette pourrait notamment contrer certains effets négatifs associés à l’utilisation prolongée du fauteuil roulant, comme les atteintes et douleurs aux membres supérieurs et le développement ou l’aggravation de troubles cardiométaboliques^(20-22).

Y a-t-il des risques associés à l’utilisation des exosquelettes?

La réponse est oui, et ils ne sont pas négligeables. Une des complications inquiétantes est la fracture aux membres inférieurs. En fait, la prévalence élevée et la sévérité de l’ostéoporose dans cette population engendrent nécessairement un niveau de risque plus important. Une recherche rapide et non exhaustive de la littérature a permis d’identifier 5 cas cliniques de fractures suivant la marche assistée par exosquelette (tableau 1)^(23-26). Il est primordial de se rappeler qu’une fracture, particulièrement aux os longs des membres inférieurs, peut mener à un saignement important en plus d’augmenter considérablement les risques de thromboses et d’embolies⁽²⁷⁾. De plus, les fractures peuvent provoquer une dysréflexie autonome, qui peut être fatale si elle n’est pas rapidement prise en charge⁽²⁸⁾. D’autres risques et effets indésirables liés à la marche assistée par exosquelette incluent les entorses (cheville, genou), les plaies, l’hypotension orthostatique, la syncope, la dysréflexie autonome, les réflexes spastiques pendant la marche, les chutes et l’incontinence urinaire^{(4, 29, 30)}.

Tableau 1 : Exemples de fractures rapportées dans la littérature suivant la marche assistée par un exosquelette

Afin de tenter d’équilibrer les risques et les bénéfices potentiels liés à la marche assistée par exosquelette dans notre laboratoire, nous avons créé un algorithme d’entraînement préliminaire⁽³¹⁾. Pour ce faire, un survol de la littérature a été réalisé et s’est concentré sur (a) les facteurs de risque associés aux fractures ostéoporotiques aux membres inférieurs chez les personnes avec une lésion médullaire et (b) les recommandations d’activités physiques pour cette même population. Bien que plusieurs facteurs de risque aient été répertoriés (comme l’âge, le sexe, le statut tabagique, le niveau, la sévérité et la durée de la lésion médullaire, etc.), la densité minérale osseuse a été identifiée comme une mesure objective faisant déjà partie de la pratique courante en médecine⁽³²⁾. En matière d’activités physiques, les recommandations spécifiques à cette population indiquent qu’au moins 30 minutes d’exercice aérobique modéré à vigoureux devraient être réalisées trois jours par semaine⁽³³⁾. Ainsi, une première version de l’algorithme a été créée et soumise à un panel de quatre collaborateurs, incluant une médecin avec une expertise en ostéoporose et en médecine interne, un chercheur en réadaptation neurologique, une chercheuse en activité physique adaptée et un physiothérapeute clinicien. Un consensus a été établi et l’algorithme utilise la densité minérale osseuse mesurée à la hanche pour catégoriser les individus dans un de trois profils osseux (ostéoporose, ostéopénie, densité minérale préservée)⁽³¹⁾. En fonction du profil, la progression du volume d’entraînement est modulée afin d’atteindre les recommandations en termes d’activités physiques tout en tentant de minimiser les risques de fractures (voir le résumé dans le tableau 2). Bien qu’il n’y ait eu aucun cas de fracture depuis l’implantation de l’algorithme dans notre laboratoire, il serait prématuré de recommander son usage à plus grande échelle à ce stade.

Tableau 2 : Résumé de l’algorithme d’entraînement préliminaire utilisé dans notre laboratoire, voir ⁽³¹⁾ pour l’algorithme détaillé

Conclusions et recommandations cliniques

Les exosquelettes robotisés de marche sont une technologie excitante et en pleine effervescence. Dès lors, les professionnels de la physiothérapie doivent faire preuve de rigueur, de transparence et de leadership en fournissant des informations justes et à jour concernant les avantages et les risques de cette technologie. À cet effet, nous vous proposons les trois messages clés suivants pour votre pratique clinique :

En bref, il importe à chacun de s’assurer que ses interventions et ses recommandations cliniques se conforment aux meilleures données probantes et sont toujours guidées par les intérêts de la clientèle, tel que décrit dans le Code de déontologie des physiothérapeutes et des technologues en physiothérapie⁽³⁴⁾.

Remerciements

Des remerciements sincères sont adressés aux collaborateurs du groupe de recherche MEWP (Montreal Exoskeleton Walking Program) pour leur contribution à la réalisation du projet doctoral de l’auteur principal, soit Prof. Cyril Duclos, Ph. D. ; Prof. Antony D. Karelis, Ph. D. ; Prof. Michelle McKerral, neuropsychologue, Ph. D. ; Dr Suzanne N. Morin, M.D., M. Sc. ; et Prof. Claude Vincent, erg, Ph. D.

Financer la science, c’est contribuer au développement de notre profession et à la formation de la relève. Les auteurs souhaitent remercier les organisations suivantes qui ont rendu possible le projet doctoral de l’auteur principal : les Instituts de recherche en santé du Canada (bourse d’études), la Fondation canadienne pour l’innovation (subvention d’infrastructure), les Fonds de recherche du Québec—Santé (subvention de recherche et bourse d’études), l’Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec (bourse d’études), la Faculté de médecine de l’Université de Montréal (bourse d’études), et l’École de réadaptation de l’Université de Montréal (bourse d’études).

Références

1. Radio-Canada. Dans : Radio-Canada Info. Un robot rend la marche plus facile [En ligne]. Montréal : 2009. Disponible: https://ici.radio-canada.ca/nouvelle/442972/japon-exo-squelette
2. Radio-Canada. Dans : Téléjournal Montréal. Un exosquelette 100 % québécois [En ligne]. Montréal : 2015. Disponible : https://ici.radio-canada.ca/info/videos/1-7339776/un-exosquelette-100-quebecois
3. Agence France-Presse. Dans : Radio-Canada Info. Marcher quand les jambes ne portent plus : l’espoir des exosquelettes [En ligne]. Montréal : 2022. Disponible : https://ici.radio-canada.ca/nouvelle/1897002/exosquelette-technologie-adaptation-corps-marcher
4. Miller LE, Zimmermann AK, Herbert WG. Clinical effectiveness and safety of powered exoskeleton-assisted walking in patients with spinal cord injury : systematic review with meta-analysis. Medical Devices : Evidence and Research. 2016;9:455-66. doi 10.2147/MDER.S103102.
5. Tan K, Koyama S, Sakurai H, Teranishi T, Kanada Y, Tanabe S. Wearable robotic exoskeleton for gait reconstruction in patients with spinal cord injury  : A literature review. Journal of Orthopaedic Translation. 2021;28:55-64. doi https://doi.org/10.1016/j.jot.2021.01.001.
6. Zhang L, Lin F, Sun L, Chen C. Comparison of Efficacy of Lokomat and Wearable Exoskeleton-Assisted Gait Training in People With Spinal Cord Injury : A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Frontiers in Neurology. 2022;13. doi 10.3389/fneur.2022.772660.
7. Pamungkas DS, Caesarendra W, Soebakti H, Analia R, Susanto S. Overview: Types of lower limb exoskeletons. Electronics. 2019;8(11):1283.
8. Alamro RA, Chisholm AE, Williams AMM, Carpenter MG, Lam T. Overground walking with a robotic exoskeleton elicits trunk muscle activity in people with high-thoracic motor-complete spinal cord injury. J Neuroeng Rehabil. 2018;15(1):109. doi 10.1186/s12984-018-0453-0.
9. Smith AJJ, Fournier BN, Nantel J, Lemaire ED. Estimating upper extremity joint loads of persons with spinal cord injury walking with a lower extremity powered exoskeleton and forearm crutches. Journal of Biomechanics. 2020;107:109835. doi https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2020.109835.
10. Duddy D, Doherty R, Connolly J, McNally S, Loughrey J, Faulkner M. The Effects of Powered Exoskeleton Gait Training on Cardiovascular Function and Gait Performance : A Systematic Review. Sensors. 2021;21(9):3207.
11. Conger SA, Herrmann SD, Willis EA, Nightingale TE, Sherman JR, Ainsworth BE. 2024 Wheelchair Compendium of Physical Activities : An update of activity codes and energy expenditure values. Journal of Sport and Health Science. 2024;13(1):18-23. doi https://doi.org/10.1016/j.jshs.2023.11.003.
12. Willis EA, Herrmann SD, Hastert M, Kracht CL, Barreira TV, Schuna JM, et al. Older Adult Compendium of Physical Activities : Energy costs of human activities in adults aged 60 and older. Journal of Sport and Health Science. 2024;13(1):13-7. doi https://doi.org/10.1016/j.jshs.2023.10.007.
13. Stampacchia G, Rustici A, Bigazzi S, Gerini A, Tombini T, Mazzoleni S. Walking with a powered robotic exoskeleton : Subjective experience, spasticity and pain in spinal cord injured persons. NeuroRehabilitation. 2016;39:277-83. doi 10.3233/NRE-161358.
14. Juszczak M, Gallo E, Bushnik T. Examining the Effects of a Powered Exoskeleton on Quality of Life and Secondary Impairments in People Living With Spinal Cord Injury. Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation. 2018;24(4):336-42. doi 10.1310/sci17-00055.
15. Gagnon DH, Vermette M, Duclos C, Aubertin-Leheudre M, Ahmed S, Kairy D. Satisfaction and perceptions of long-term manual wheelchair users with a spinal cord injury upon completion of a locomotor training program with an overground robotic exoskeleton. Disability and Rehabilitation : Assistive Technology. 2019;14(2):138-45. doi 10.1080/17483107.2017.1413145.
16. Vincent C, Dumont FS, Rogers M, Hu T, Bass A, Aubertin-Leheudre M, et al. Perspectives of wheelchair users with chronic spinal cord injury following a walking program using a wearable robotic exoskeleton. Disability and Rehabilitation. :1-9. doi 10.1080/09638288.2024.2317994.
17. Gifre L, Vidal J, Carrasco J, Portell E, Puig J, Monegal A, et al. Incidence of skeletal fractures after traumatic spinal cord injury : a 10-year follow-up study. Clinical Rehabilitation. 2014;28(4):361-9. doi 10.1177/0269215513501905.
18. Yavropoulou MP, Yovos JG. The molecular basis of bone mechanotransduction. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2016;16(3):221-36.
19. Bass A, Morin SN, Guidea M, Lam JTAT, Karelis AD, Aubertin-Leheudre M, et al. Potential Effects of an Exoskeleton-Assisted Overground Walking Program for Individuals With Spinal Cord Injury Who Uses a Wheelchair on Imaging and Serum Markers of Bone Strength: Pre-Post Study. JMIR Rehabil Assist Technol. 2024;11:e53084. doi 10.2196/53084.
20. Bass A, Aubertin-Leheudre M, Vincent C, Karelis AD, Morin SN, McKerral M, et al. Effects of an Overground Walking Program With a Robotic Exoskeleton on Long-Term Manual Wheelchair Users With a Chronic Spinal Cord Injury : Protocol for a Self-Controlled Interventional Study. JMIR Res Protoc. 2020;9(9):e19251. doi 10.2196/19251.
21. Ginis KA, Latimer AE, Arbour-Nicitopoulos KP, Buchholz AC, Bray SR, Craven BC, et al. Leisure time physical activity in a population-based sample of people with spinal cord injury part I : demographic and injury-related correlates. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(5):722-8. doi 10.1016/j.apmr.2009.12.027.
22. Ginis KA, Arbour-Nicitopoulos KP, Latimer AE, Buchholz AC, Bray SR, Craven BC, et al. Leisure time physical activity in a population-based sample of people with spinal cord injury part II : activity types, intensities, and durations. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(5):729-33. doi 10.1016/j.apmr.2009.12.028.
23. Bass A, Morin SN, Vermette M, Aubertin-Leheudre M, Gagnon DH. Incidental bilateral calcaneal fractures following overground walking with a wearable robotic exoskeleton in a wheelchair user with a chronic spinal cord injury : is zero risk possible? Osteoporosis International. 2020;31(5):1007-11. doi 10.1007/s00198-020-05277-4.
24. Benson I, Hart K, Tussler D, van Middendorp JJ. Lower-limb exoskeletons for individuals with chronic spinal cord injury: findings from a feasibility study. Clinical Rehabilitation. 2016;30(1):73-84. doi 10.1177/0269215515575166.
25. Mahon J, Nolan L, O’Sullivan D, Curtin M, Devitt A, Murphy CG. Bilateral tibial fractures associated with powered exoskeleton use in complete spinal cord injury – a case report & literature review. Spinal Cord Series and Cases. 2024;10(1):22. doi 10.1038/s41394-024-00635-4.
26. van Herpen FHM, van Dijsseldonk RB, Rijken H, Keijsers NLW, Louwerens JWK, van Nes IJW. Case Report: Description of two fractures during the use of a powered exoskeleton. Spinal Cord Series and Cases. 2019;5(1):99. doi 10.1038/s41394-019-0244-2.
27. Hu Y, Zhu L, Tian X, Duan F. Prevalence of preoperative deep vein thrombosis in long bone fractures of lower limbs: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Traumatol. 2023;24(1):19. doi 10.1186/s10195-023-00699-2.
28. Furlan JC. Autonomic dysreflexia: A clinical emergency. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2013;75(3):496-500. doi 10.1097/TA.0b013e31829fda0a.
29. Rodriguez Tapia G, Doumas I, Lejeune T, Previnaire J-G. Wearable powered exoskeletons for gait training in tetraplegia: a systematic review on feasibility, safety and potential health benefits. Acta Neurologica Belgica. 2022;122(5):1149-62. doi 10.1007/s13760-022-02011-1.
30. Tamburella F, Lorusso M, Tramontano M, Fadlun S, Masciullo M, Scivoletto G. Overground robotic training effects on walking and secondary health conditions in individuals with spinal cord injury: systematic review. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation. 2022;19(1):27. doi 10.1186/s12984-022-01003-9.
31. Bass A, Aubertin-Leheudre M, Morin SN, Gagnon DH. Preliminary training volume and progression algorithm to tackle fragility fracture risk during exoskeleton-assisted overground walking in individuals with a chronic spinal cord injury. Spinal Cord Ser Cases. 2022;8(1):29. doi 10.1038/s41394-022-00498-7.
32. Morse LR, Biering-Soerensen F, Carbone LD, Cervinka T, Cirnigliaro CM, Johnston TE, et al. Bone Mineral Density Testing in Spinal Cord Injury : 2019 ISCD Official Position. J Clin Densitom. 2019;22(4):554-66. doi 10.1016/j.jocd.2019.07.012.
33. Martin Ginis KA, van der Scheer JW, Latimer-Cheung AE, Barrow A, Bourne C, Carruthers P, et al. Evidence-based scientific exercise guidelines for adults with spinal cord injury: an update and a new guideline. Spinal Cord. 2018;56(4):308-21. doi 10.1038/s41393-017-0017-3.
34. Code de déontologie des physiothérapeutes et des technologues en physiothérapie, L.R.Q., c. C-26.