Formulaire de demande d’enquête

Une demande d’enquête peut être déposée au Bureau du syndic de l’Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec lorsque vous croyez qu’un membre a commis des infractions au Code des professions, au Code de déontologie des physiothérapeutes et des technologues en physiothérapie ou aux autres règlements de l’Ordre.

Identification du professionnel

Nom*

Prénom*

Rue*

Ville*

Code postal*

Numéro de téléphone

Fonction

Physiothérapeute

Technologue en physiothérapie

Identification du demandeur d’enquête

Nom*

Prénom*

Rue*

Ville*

Code postal*

Courriel*

Numéro de téléphone*

Motif de la demande d’enquête

Expliquez, en quelques mots, les faits reprochés.*

Vous pouvez joindre les documents importants s’il y a lieu.

Déposer les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : doc, docx, xls, pdf, txt, jpg, jpeg, gif, png, Taille max. des fichiers : 4 MB.

Objectifs du demandeur d’enquête

Expliquez quelles sont vos attentes.

Signature

Acceptation*

Je soussigné affirme que les renseignements fournis sont vrais pour autant que je sache. Je m’engage à collaborer, à témoigner et à fournir tous les renseignements, documents ou autres informations nécessaires à l’enquête, et ce, jusqu’à la fermeture du dossier.

Nom complet du demandeur*

Date*

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.