FORMULAIRE DE DEMANDE D’ÉQUIVALENCE EN PHYSIOTHÉRAPIE (Candidats du Canada) 7151, rue Jean-Talon Est, bureau 1000 Anjou (Québec) H1M 3N8 Téléphone : 514 351-2770 1 800 361-2001 Télécopieur : 514 351-2658

Important

Sauvegardez ce document sur votre ordinateur avant de le remplir à l’écran. Une fois le formulaire entièrement complété, imprimez-le, puis apposez la date et votre signature.

Avant de transmettre votre demande, assurez-vous d’avoir répondu à toutes les questions et d’avoir joint les frais d’étude et d’analyse, afin que votre demande puisse être traitée. Transmission par courriel (fichiers numérisés de format PDF ou JPG) à l’adresse suivante : jdesrosiers@oppq.qc.ca.

ou

Transmission par la poste à l’attention du Service de l’admission, à l’adresse fournie plus haut.

À l’usage de l’OPPQ
Date de l’inscription :
Diplôme/formation :
Numéro du candidat :

À l’intention des candidats hors Québec demandant la reconnaissance d’une équivalence de diplôme ou de formation
DATE DE LA DEMANDE :	TYPE DE PERMIS :
Physiothérapeute (pht)
(aaaa-mm-jj)
Renseignements personnels
NOM À LA NAISSANCE :	PRÉNOM :
ADRESSE DU DOMICILE (No d’immeuble, rue, appartement) :
VILLE, PROVINCE, PAYS :	CODE POSTAL :
TÉLÉPHONE (RÉSIDENCE) :	TÉLÉPHONE (cell.) :	COURRIEL DE CORRESPONDANCE :
DATE DE NAISSANCE	SEXE :	LANGUES PARLÉES(S) :
F M	FRANÇAIS	ANGLAIS	AUTRE(S) – Précisez :
(aaaa-mm-jj)
LANGUE DE CORRESPONDANCE :	ADRESSE DE CORRESPONDANCE AU QUÉBEC :
No civique, rue, app. :
FRANÇAIS	Ville, province :
ANGLAIS	Code postal :
Statut
Citoyen(ne) canadien(ne)	Résident(e) permanent(e)	Visa étudiant
Autre – Précisez :
MEMBRE D’UN ORDRE PROFESSIONNEL :
Non ↓	Oui →	Province/état :	Pays :	No du permis d’exercice :
Formation de base en physiothérapie
DIPLÔME OBTENU :	ANNÉE D’OBTENTION :	MAISON D’ENSEIGNEMENT	PAYS
Formations additionnelles complétées
DIPLÔME OBTENU :	ANNÉE D’OBTENTION :	MAISON D’ENSEIGNEMENT	DOMAINE

FORMULAIRE DE DEMANDE

D’ÉQUIVALENCE EN PHYSIOTHÉRAPIE

(Candidats du Canada)

Déclarations obligatoires
Avez-vous fait l’objet d’une décision disciplinaire rendue au Québec par le conseil de discipline d’un autre ordre professionnel ou par le Tribunal des professions ou d’un organisme professionnel équivalent dans une autre province canadienne ou à l’étranger vous imposant une sanction?
Oui →	Fournissez les détails :
Nature de l’infraction :
Non ↓	Nature de la sanction :
Nom de l’ordre ou de l’organisme professionnel qui a rendu la décision :
Date de la décision :	No de dossier :	Province /état :	Pays :
(aaaa-mm-jj)
Avez-vous fait l’objet d’une décision rendue au Québec ou par un tribunal canadien ou étranger vous déclaration coupable d’une infraction criminelle, pénale ou d’une infraction à une disposition d’une loi du Québec?
Oui →	Fournissez les détails :
Nature de l’infraction :
Oui, et j’ai obtenu le pardon ↓	Peine imposée :
Nom du tribunal :
Date du jugement :	No de dossier :	Province /état :	Pays :
Non ↓
(aaaa-mm-jj)
Connaissance de la langue française (exigence de la Charte de la langue française du Québec (art. 35))
J’ai suivi, à temps plein, au moins trois années d’enseignement de niveau secondaire ou post-secondaire.
Non ↓	Oui →	j’ai étudié pendant au moins trois ans, à temps plein, dans un établissement d’enseignement secondaire ou postsecondaire qui donne l’enseignement en français (école secondaire, cégep, université) ;
j’ai réussi les examens de français langue maternelle de la quatrième ou de la cinquième année du secondaire au Québec ;
j’ai obtenu au Québec un diplôme d’études secondaires, à compter de l’année scolaire 1985-1986.
* Joindre la pièce justificative selon la situation
J’ai une attestation délivrée par l’Office québécois de la langue française du Québec (OQLF)
Non ↓	Oui →	Joindre la pièce justificative ou détenir une attestation définie comme équivalente par le règlement du gouvernement.
Frais d’ouverture et d’analyse de dossier
Le montant des frais d’ouverture et d’analyse de dossier s’élève à 114,98 $ CAN, taxes incluses.
INDIQUEZ LE MODE DE PAIEMENT CHOISI (le règlement des frais doit obligatoirement être transmis avec le formulaire) :
Par carte de crédit (dont le demandeur est titulaire), selon les informations suivantes :
Chèque	Visa	No carte :	Montant : 114,98 $ CAN
mandat postal	Mastercard	Date d’expiration (mm / aa) :	Signature :
Déclaration et affirmation solennelle
Je, soussigné(e), affirme que les déclarations contenues dans cette demande sont conformes à la vérité et en autorise la vérification.
Signature obligatoire	date