FORMULAIRE DE DEMANDE D’ÉQUIVALENCE EN PHYSIOTHÉRAPIE 7151, rue Jean-Talon Est, bureau 1000 Anjou (Québec) H1M 3N8 Téléphone : 514 351-2770 1 800 361-2001 Télécopieur : 514 351-2658

Important

Sauvegardez ce document sur votre ordinateur avant de le remplir à l’écran. Une fois le formulaire entièrement rempli, imprimez-le, puis apposez la date et votre signature.

Avant de transmettre votre demande, assurez-vous d’avoir répondu à toutes les questions et d’avoir joint les frais d’ouverture et d’analyse de dossier, afin que votre demande puisse être traitée. Transmission par courriel (fichiers numérisés de format PDF ou JPG) à l’adresse suivante : jdesrosiers@oppq.qc.ca.

ou

Transmission par la poste à l’attention du département de l’admission, à l’adresse fournie plus haut.

À l’usage de l’OPPQ	Photo (d’identification)
Date de l’inscription :
Diplôme/formation étranger:
Numéro du candidat :

À l’intention des candidats hors Québec demandant la reconnaissance d’une équivalence de diplôme ou de formation
DATE DE LA DEMANDE :	TYPE DE PERMIS RECHERCHÉ :
Physiothérapeute (pht)	Thérapeute en réadaptation physique (T.R.P.)
(aaaa-mm-jj)
Renseignements personnels
NOM À LA NAISSANCE :	PRÉNOM :
ADRESSE DU DOMICILE (No d’immeuble, rue, appartement) :
VILLE, PROVINCE, PAYS :	CODE POSTAL :
TÉLÉPHONE (RÉSIDENCE) :	TÉLÉPHONE (cell.) :	COURRIEL DE CORRESPONDANCE :
DATE DE NAISSANCE	SEXE :	LANGUES PARLÉES(S) :
F M	FRANÇAIS	ANGLAIS	AUTRE(S) – Précisez :
(aaaa-mm-jj)
LANGUE DE CORRESPONDANCE :	ADRESSE DE CORRESPONDANCE AU QUÉBEC :
No civique, rue, app. :
FRANÇAIS	Ville, province :
ANGLAIS	Code postal :
Statut
Citoyen(ne) canadien(ne)	Résident(e) permanent(e)	Visa étudiant
Autre – Précisez :
MEMBRE D’UN ORDRE PROFESSIONNEL :
Non ↓	Oui →	Province/état :	Pays :	No du permis d’exercice :
Formation de base en physiothérapie
DIPLÔME OBTENU :	ANNÉE D’OBTENTION :	MAISON D’ENSEIGNEMENT	PAYS
Formations additionnelles complétées
DIPLÔME OBTENU :	ANNÉE D’OBTENTION :	MAISON D’ENSEIGNEMENT	DOMAINE

FORMULAIRE DE DEMANDE

D’ÉQUIVALENCE EN PHYSIOTHÉRAPIE

Déclarations obligatoires
Avez-vous fait l’objet d’une décision disciplinaire rendue au Québec par le conseil de discipline d’un autre ordre professionnel ou par le Tribunal des professions ou d’un organisme professionnel équivalent dans une autre province canadienne ou à l’étranger vous imposant une sanction?
Oui →	Fournissez les détails :
Nature de l’infraction :
Non ↓	Nature de la sanction :
Nom de l’ordre ou de l’organisme professionnel qui a rendu la décision :
Date de la décision :	No de dossier :	Province /état :	Pays :
(aaaa-mm-jj)
Avez-vous fait l’objet d’une décision rendue au Québec ou par un tribunal canadien ou étranger vous déclaration coupable d’une infraction criminelle, pénale ou d’une infraction à une disposition d’une loi du Québec?
Oui →	Fournissez les détails :
Nature de l’infraction :
Oui, et j’ai obtenu le pardon ↓	Peine imposée :
Nom du tribunal :
Date du jugement :	No de dossier :	Province /état :	Pays :
Non ↓
(aaaa-mm-jj)
Autorisation
J’autorise l’Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec à fournir mon courriel aux Maisons d’enseignements offrant un programme de physiothérapie au Québec.
Connaissance de la langue française (exigence de la Charte de la langue française du Québec (L.R.Q., c. C-11, a. 35))
J’ai suivi, à temps plein, au moins trois années d’enseignement de niveau secondaire ou post-secondaire.
Non ↓	Oui →	j’ai étudié pendant au moins trois ans, à temps plein, dans un établissement d’enseignement secondaire ou postsecondaire qui donne l’enseignement en français (école secondaire, cégep, université) ;
j’ai réussi les examens de français langue maternelle de la quatrième ou de la cinquième année du secondaire au Québec ;
j’ai obtenu au Québec un diplôme d’études secondaires, à compter de l’année scolaire 1985-1986.
* Joindre la pièce justificative selon la situation
J’ai une attestation délivrée par l’Office québécois de la langue française du Québec (OQLF)
Non ↓	Oui →	Joindre la pièce justificative ou détenir une attestation définie comme équivalente par le règlement du gouvernement.
Frais d’ouverture et d’analyse de dossier
Le montant des frais d’ouverture et d’analyse de dossier s’élève à 747,34 $ CAN, taxes incluses. À noter que ce montant ne comprend pas les frais de 172,46 $ CAN, taxes incluses, qui s’appliqueraient dans le cas où, après analyse de la présente demande pour le type de permis précisé en page 1, une seconde analyse était faite en regard de l’autre type de permis.
INDIQUEZ LE MODE DE PAIEMENT CHOISI (le règlement des frais doit obligatoirement être transmis avec le formulaire) :
Chèque	Par carte de crédit (dont le demandeur est titulaire), selon les informations suivantes :
mandat postal	Visa	No carte :	Montant : 747,34 $ CAN
mandat bancaire	Mastercard	Date d’expiration (mm / aa) :	Signature :
Déclaration et affirmation solennelle
Je, soussigné(e), affirme que les déclarations contenues dans cette demande sont conformes à la vérité et en autorise la vérification.
Signature obligatoire	date

7151, rue Jean-Talon Est, bureau 1000 Anjou (Québec) H1M 3N8 Téléphone : 514 351-2770 1 800 361-2001 Télécopieur : 514 351-2658	ANNEXE À LA DEMANDE D’ÉQUIVALENCE EN PHYSIOTHÉRAPIE

Identification
NOM À LA NAISSANCE :	PRÉNOM :

Liste des éléments à fournir avec la demande. Veuillez les identifier à l’aide d’un petit autocollant "post-it" selon la numérotation ci-dessous. Merci de votre collaboration!
Éléments à fournir	Inclus	Non Inclus Motif (obligatoire)
Formulaire de demande d’équivalence en physiothérapie, avec photo (format type passeport) dûment rempli
Évaluation comparative des études effectuées hors Québec (fournie sur demande par le Ministère de l’Immigration, de la diversité et de l’inclusion du Québec (MIDI))
Curriculum vitae à jour
Formulaire d’analyse des cours de la formation suivie et réussie, dûment rempli (physiothérapeute ou thérapeute en réadaptation physique)
Dossier académique complet en langue originale (français ou anglais) ou traduit en français
Copie certifiée conforme des diplômes en appui à la demande
Copie certifiée conforme des relevés de notes en appui à la demande
Descriptifs institutionnels des cours du programme de la formation universitaire suivie en lien avec l’exercice de la profession (de physiothérapeute ou de thérapeute en réadaptation physique, selon le type de permis recherché)
Attestations de participation à des activités de formation continue ou de perfectionnement en lien avec l’exercice de la profession
Descriptifs des cours de formation ou de perfectionnement suivis en lien avec l’exercice de la profession
Bilan de l’expérience professionnelle dûment rempli, selon le type de permis recherché (physiothérapeute ou thérapeute en réadaptation physique)
Attestations des expériences de travail en lien avec la profession
Copie certifiée conforme du permis d’exercice, s’il y a lieu
Preuve de la connaissance du français
Règlement des frais d’ouverture et d’analyse de la demande

Item obligatoire