Chronique du clinicien
Physio-Québec Édition Automne-Hiver 2016

Par Jean-Francois Esculier, pht, M. Sc.,certificat en physiothérapie sportive (SPC), candidat au doctorat à l’Université Laval

MISE À JOUR SUR LE SYNDROME FÉMOROPATELLAIRE

Le syndrome fémoropatellaire (SFP) représente la pathologie non dégénérative la plus fréquente au genou1. Il est le champion chez les femmes, les hommes et même chez les adolescents ! Mais pourquoi est-il si présent ? Quelles sont les meilleures avenues de traitement ? Voici un survol des principaux facteurs de risque et des traitements les plus efficaces, suivi des résultats d’une étude menée à terme récemment à l’Université Laval.

Mise en garde : vous serez probablement étonné(e) au moins une fois pendant votre lecture…

Physio-Québec Édition Automne-Hiver 2016

Facteurs de risque

Le principal facteur de risque de développer un SFP est l’augmentation des forces compressives fémoropatellaires au-delà de la capacité d’adaptation de l’articulation2. En questionnant vos clients, vous constaterez qu’ils modifient presque toujours leurs activités avant l’apparition des symptômes. Cela peut aller de l’individu sédentaire ayant commencé à promener son nouveau chien à la marathonienne ayant ajouté des intervalles de vitesse, en passant par la comptable devant gravir quelques étages de plus à son nouveau travail. Si aucune charge n’a été ajoutée, peut-être la récupération du corps par rapport aux charges habituelles a-t-elle été affectée ? Par exemple, une période de stress au travail ou une altération du sommeil à cause d’un nouveau bébé peuvent diminuer la capacité d’adaptation du corps et rendre insoutenables des charges habituellement bien tolérées.

Pendant longtemps, les caractéristiques anatomiques ont été pointées du doigt pour expliquer le SFP. Cependant, les preuves scientifiques récentes ne soutiennent plus de telles associations. Que votre cliente ait un angle Q augmenté, des pieds plats structurels ou une patella alta, souvenez-vous de ceci : elle s’est sûrement ou probablement adaptée à cette anatomie, qui lui restera toujours, même après résorption des symptômes. De la même façon, votre patella alta passera inaperçue toute votre vie si vous ne dépassez jamais la capacité d’adaptation de l’articulation.

Un déficit de force des muscles fessiers et des quadriceps est aussi souvent accusé à tort. Pourtant, en se basant sur la multitude d’études montrant des faiblesses musculaires chez des individus ayant un SFP, on a raison d’y croire ! Jusqu’à ce que l’on s’attarde aux études prospectives, qui ne corroborent pas cette supposition. Certaines suggèrent même l’inverse, à savoir que les individus ayant développé un SFP étaient plus forts initialement que ceux n’en ayant pas développé. En fait, une récente revue systématique suggère que la faiblesse notée chez nos clients ayant un SFP serait due à des processus d’inhibition secondaire à la douleur, et représenterait donc une conséquence plutôt qu’une cause des symptômes3. Notez qu’une tendance similaire semble se dessiner en ce qui a trait au fameux valgus dynamique du genou. Quant à la théorie du débalancement entre le vaste médial oblique et le vaste latéral du quadriceps, bon nombre d’études récentes le réfutent4 et remettent même en question la spécificité des thérapies visant le vaste médial oblique.

Approches de traitement

Le plus récent consensus international d’experts sur le SFP, auquel j’ai eu le plaisir de participer, a permis d’émettre certaines recommandations cliniques basées sur l’état des recherches (voir tableau 1). L’objectif principal du traitement en physiothérapie devrait être de favoriser l’adaptation des structures et de viser une augmentation de leur tolérance au stress mécanique. Pour ce faire, il faudrait privilégier une approche active, combinant l’éducation sur les modifications d’activités en fonction des symptômes avec un programme d’exercices. Selon la littérature, il semble assez clair que les modalités passives, à savoir la thérapie manuelle et les agents électrophysiques, seraient à éviter dans le traitement du SFP5.

> L’ÉDUCATION D’ABORD

En tant que professionnels de la physiothérapie, nous avons généralement une rencontre par semaine ou toutes les deux semaines avec nos clients ayant un SFP. Par conséquent, ceux-ci doivent connaître des stratégies d’autogestion afin d’améliorer leur condition. Des conseils précis comportant des objectifs quantifiables sont essentiels. Par exemple, l’intensité de la douleur pendant l’activité ne devrait pas atteindre plus de 2/10 sur une échelle visuelle pour la majorité des gens. Ces symptômes devraient revenir au niveau de base dans l’heure suivant l’activité, sans augmentation de douleur le matin suivant. 

> LES EXERCICES ENSUITE

Bien qu’une faiblesse ou une altération du contrôle dynamique du membre inférieur ne cause probablement pas le SFP, le fait de les corriger semble une avenue thérapeutique très intéressante6. Au cours de la dernière année seulement, pas moins de quatre revues systématiques de la littérature ont démontré l’efficacité des exercices de renforcement global du quadriceps (chaîne ouverte ou fermée) et des muscles fessiers (abducteurs, rotateurs externes, extenseurs) dans le traitement du SFP. Les exercices ont la cote, mais il faut évidemment les combiner avec une éducation appropriée afin que l’articulation fémoropatellaire puisse s’adapter et augmenter sa tolérance au stress mécanique.

> POURQUOI NE PAS AJOUTER LE TAPING ?

Les tapings neuroprioceptifs ont tout autant d’effet sur les symptômes et la fonction que les tapings rigides McConnell7, tout en étant généralement plus confortables. N’allez toutefois pas penser que vous réalignez la rotule avec une bande adhésive sur la peau (celle-ci glissant sur des fascias dont le rôle est de limiter au maximum la friction), compte tenu des forces impressionnantes exercées par le quadriceps et de l’anatomie du sillon fémoral ! En réalité, le mécanisme d’action est probablement d’ordre neurophysiologique plutôt que mécanique. Évidemment, le taping doit être utilisé en combinaison avec l’éducation et les exercices.

> MODIFICATIONS PARTICULIÈRES AU SPORT

La course à pied en fournit probablement le meilleur exemple. Il est clair que d’augmenter la cadence des pas de 5-10 % réduit considérablement les charges fémoropatellaires8. Cette approche devrait être préférée à une transition vers l’attaque de l’avant-pied, qui augmente considérablement le risque de blessure au pied et au tendon d’Achille lorsqu’effectuée trop rapidement9. D’autres interventions réduisant les charges fémoropatellaires incluent la consigne de courir sans bruit10 et l’intégration graduelle de chaussures de plus en plus minimalistes11.

Essai clinique randomisé chez des coureurs ayant un SFP

Dans le cadre d’un projet financé entre autres par un partenariat entre l’OPPQ et le Réseau provincial de recherche en adaptation-réadaptation12, notre équipe de recherche à l’Université Laval a recruté un total de 69 coureurs ayant un SFP (46 femmes, 23 hommes, 30,7±6,4 ans, courant 20,3±5,5 km/sem, symptômes depuis 28,8±38,9 mois). Le niveau de symptômes et des limitations fonctionnelles a été évalué à l’aide d’un questionnaire autoadministré (KOS-ADLS) et d’échelles de douleur pendant les activités quotidiennes et la course. Puis, la force isométrique en extension du genou ainsi qu’en rotation externe, abduction et extension de la hanche a été mesurée. Finalement, certaines variables clés de la biomécanique de course (cadence des pas, forces d’impact au sol, forces fémoropatellaires) ont été analysées en laboratoire.

Les coureurs ont ensuite été attribués aléatoirement à l’un des trois programmes d’une durée de huit semaines (23 coureurs par groupe), pendant lequel ils ont rencontré un physiothérapeute à cinq reprises.

Groupe 1 : Éducation sur la quantification du stress mécanique et les modifications d’entraînement en fonction des symptômes. Les coureurs étaient invités à suivre un plan d’entraînement personnalisé ajustable selon leur niveau de symptômes, en fonction des conseils mentionnés plus haut.

Groupe 2 : En plus de la composante d’éducation, les coureurs ont effectué un programme d’exercices visant un renforcement des muscles fessiers, des quadriceps et du tronc, ainsi que l’amélioration du contrôle du membre inférieur. 

Groupe 3 : En plus de la composante d’éducation, les coureurs ont modifié leur patron de course : augmentation de la cadence de 5 -10 %, course sans bruit et transition vers une attaque de l’avant-pied si jugée nécessaire.

Les coureurs devaient formuler des objectifs d’entraînement à l’aide d’une montre GPS. Les questionnaires ont été remplis à nouveau après 4, 8 et 20 semaines (3 mois après la fin des programmes), et la réévaluation en laboratoire a été effectuée après 8 semaines.

Physio-Québec Édition Automne-Hiver 2016

Résultats

De l’échantillon de départ, 62 coureurs ont complété l’étude. Les trois programmes ont entraîné des améliorations statistiquement et cliniquement significatives similaires dans les autoévaluations au moyen du questionnaire KOS-ADLS et des échelles de douleur. Aucune différence significative n’a été notée entre les groupes pour ce qui est du volume hebdomadaire de course. Seul le groupe ayant effectué le programme d’exercices a montré une augmentation de la force des extenseurs du genou, et seul le groupe ayant modifié son patron de course a montré une augmentation de la cadence et une réduction des forces fémoropatellaires et des forces d’impact au sol pendant la course.

Conclusion

Les résultats de notre étude ne doivent pas décourager les professionnels de la physiothérapie de prescrire des exercices ou des modifications au patron de course chez les coureurs ayant un SFP. Ils suggèrent plutôt que l’éducation sur la quantification appropriée du stress mécanique en fonction du niveau de symptômes représente le noyau du plan de traitement. Même si les exercices ou les modifications du patron de course ne semblent pas comporter d’avantages à court ou à moyen terme comparativement à l’éducation seule, peut-être diminuent-ils le taux de récidive à long terme ? Malgré toutes vos connaissances et vos formations de pointe en physiothérapie, ne perdez pas de vue l’essentiel du plan de traitement : l’éducation !

Physio-Québec Édition Automne-Hiver 2016


Références
1. van Middelkoop, M., R. van Linschoten, M.Y. Berger et coll. “Knee complaints seen in general practice: active sport participants versus non-sport participants,” BMC Musculoskelet Disord 2008; 9: 36.
2. Dye, S.F. “The pathophysiology of patellofemoral pain—a tissue homeostasis perspective”, Clin Orthop Relat Res, 2005; 436: 100-110.
3. Rathleff, M.S., C.R. Rathleff, K.M. Crossley et C.J. Barton. “Is hip strength a risk factor for patellofemoral pain? A systematic review and meta-analysis,” Br J Sports Med, 2014; 48: 1088.
4. Wong, Y.M. “Recording the vastii muscle onset timing as a diagnostic parameter for patellofemoral pain syndrome: fact or fad?” Phys Ther Sport 2009; 10: 71-74.
5. Crossley, K.M., M. van Middelkoop, M.J. Callaghan et coll. “2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester. Part 2: recommended physical interventions (exercise, taping, bracing, foot orthoses and combined interventions),” Br J Sports Med 2016; 50: 844- 852.
6. Lack, S., C. Barton, O. Sohan O et coll. “Proximal muscle rehabilitation is effective for patellofemoral pain: a systematic review with meta-analysis,” Br J Sports Med 2015; 49: 1365-1376.
7. Osorio, J.A., G.L. Vairo, G.D. Rozea et coll. “The effects of two therapeutic patellofemoral taping techniques on strength, endurance, and pain responses,” Phys Ther Sport 2013; 14: 199-206.
8. Barton, C.J., D.R. Bonanno, J. Carr et coll. “Running retraining to treat lower limb injuries: a mixed-methods study of current evidence synthesised with expert opinion,” Br J Sports Med 2016; 50: 513-526.
9. Baggaley, M., R.W. Willy et S.A. Meardon. “Primary and secondary effects of real-time feedback to reduce vertical loading rate during running,” Scand J Med Sci Sports, 2016.
10. Esculier, J.F., L.J. Bouyer et J.S. Roy. “Immediate effects of gait modifications in runners with patellofemoral pain,” article soumis pour publication, 2016.
11. Sinclair, J., J. Richards, J. Selfe et coll. “The Influence of Minimalist and Maximalist Footwear on Patellofemoral Kinetics During Running,” J Appl Biomech, 2016; 32: 359-364.
12. Esculier, J.F., L.J. Bouyer, B. Dubois et coll. “Effects of rehabilitation approaches for runners with patellofemoral pain: protocol of a randomised clinical trial addressing specific underlying mechanisms,” BMC Musculoskelet Disord, 2016; 17: 5.