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Par Marie-France Salvas, avocate

Par Marie-France Salvas

avocate

Le dossier du client : un portrait réel de sa condition 

Dernièrement, l’Ordre a été interpellé par certains de ses membres et par leurs clients au sujet de la pertinence de trouver dans le dossier d’un client certains éléments ou commentaires le concernant. Cet article vise à sensibiliser les physiothérapeutes et les thérapeutes en réadaptation physique à l’importance d’inscrire avec exactitude les renseignements pertinents qui correspondent à l’histoire de soins du client ayant recours à des services de physiothérapie. 

Le Règlement sur les dossiers, les lieux d’exercice, les équipements et la cessation d’exercice des membres de l’Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec établit aux articles 6 et 7 le contenu du dossier qui doit être constitué par le professionnel de la physiothérapie.

L’information clinique à inscrire dans le dossier du client doit être liée à l’exercice des activités professionnelles en physiothérapie, telles que décrites à l’article 37 n) du Code des professions : « évaluer les déficiences et les incapacités de la fonction physique reliées aux systèmes neurologique, musculosquelettique et cardiorespiratoire, déterminer un plan de traitement et réaliser les interventions dans le but d’obtenir un rendement fonctionnel optimal ».

Seuls les éléments factuels pertinents à la prise en charge et au suivi du client doivent figurer au dossier. Il est possible pour un professionnel de la physiothérapie de relever des renseignements émis par un autre professionnel habilité à le faire et de les noter à son dossier. Toutefois, le professionnel de la physiothérapie ne peut exprimer un jugement clinique dans un domaine qui ne relève pas de son champ d’exercice. Par exemple, à la suite de son évaluation neuromusculosquelettique, le physiothérapeute ne peut conclure dans le dossier physiothérapique de son client que ce dernier est en dépression ou a un trouble du déficit de l’attention, car cela ne relève pas de son champ d’exercice. Ce type de diagnostic relève plutôt du domaine médical ou psychologique. Le fait d’inscrire ce type d’information dans le dossier du client peut laisser croire que vous exercez une activité réservée à d’autres professionnels et vous pourriez alors être passible d’une poursuite pénale pour exercice illégal(1).

De plus, le dossier ne doit, en aucun cas, contenir des commentaires désobligeants sur un client ni inclure des remarques concernant des problèmes administratifs ou des conflits personnels. Tout physiothérapeute ou thérapeute en réadaptation physique devrait adresser ses remarques, ses critiques ou ses griefs aux autorités compétentes par les voies appropriées. 

Le client a des droits concernant les renseignements recueillis sur sa personne par le professionnel de la physiothérapie. Le droit d’accès à son dossier de physiothérapie et le droit à la rectification de l’information en sont des exemples. L’exercice de ces droits est assujetti à certaines règles.

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Le droit à la rectification du dossier

Le Code des professions(2) impose à tout professionnel le devoir de respecter le droit du client à la correction de l’information contenue dans son dossier.

Un client a le droit de demander la rectification de son dossier en physiothérapie s’il est d’avis qu’un renseignement contenu à son dossier n’est pas nécessaire, si l’information inscrite est équivoque ou inexacte ou si son dossier lui apparaît incomplet. Voici quelques motifs pouvant justifier l’exercice du droit à la rectification par le client : 

  • la présence de notes équivoques, illisibles ou suggérant une ambiguïté ;
  • des notes résultant d’une erreur objective ;
  • l’absence d’une information importante ;
  • l’inscription d’une information non pertinente aux fins de son dossier en physiothérapie ou qui ne relève pas du domaine de la physiothérapie. 

Il est important de rappeler qu’une information incomplète, une absence d’information, une information erronée ou qui outrepasse le domaine de compétence de la physiothérapie peuvent causer un préjudice important au client. Par exemple, sur la base de l’information que l’on trouve au dossier, un organisme payeur comme la CNESST (anciennement CSST), la SAAQ ou un assureur privé peut refuser de payer ou de rembourser un soin.

Le client, confronté à l’une ou l’autre de ces situations, doit formuler une demande écrite au professionnel de la physiothérapie dans laquelle il donne des renseignements suffisamment précis pour permettre l’identification de l’information à rectifier, à supprimer ou à ajouter(3).

Les évaluations et les diagnostics en physiothérapie ne constituent pas des renseignements qui peuvent être rectifiés, sauf dans des circonstances exceptionnelles et après démonstration d’une erreur qui découle de renseignements inexacts, incomplets ou équivoques.

À noter qu’une rectification ne doit jamais être effectuée par la suppression ou la destruction d’une partie du dossier. Ainsi, un élément au dossier ne doit jamais être modifié ou maculé, par exemple par une rature qui masquerait complètement ce qui avait été préalablement
noté. Les corrections ou les ajouts au dossier doivent être faciles à distinguer des notes initiales. Le physiothérapeute ou le thérapeute en réadaptation physique doit, lorsqu’il est d’avis qu’une rectification s’impose, rédiger une note complémentaire et la dater du jour où la correction a été apportée(4).

Lorsque des renseignements ont été corrigés ou supprimés, le membre doit, à la demande de son client, transmettre une copie rectifiée au client ainsi qu’à toute personne à qui les renseignements avaient été communiqués antérieurement(5).

Lorsque le membre ne voit aucun motif raisonnable qui justifie la correction ou la suppression d’information demandée par son client, il doit refuser d’y acquiescer. Il doit également en informer par écrit le client en lui fournissant les motifs de son refus et inscrire ceux-ci au dossier de physiothérapie du client(6).

En guise de conclusion, il est important de rappeler que l’information que l’on consigne dans le dossier du client doit être exacte, complète et liée au champ d’exercice de la physiothérapie, et ce, dans le but d’éviter tout préjudice aux clients.

Pour toute question sur la tenue des dossiers, consultez la page Web : oppq.qc.ca/membres/tenue-dossiers/ 


(1) Articles 188 et suivants du Code des professions
(2) Article 60.6 du Code des professions
(3) Article 61 du Code de déontologie des physiothérapeutes et des thérapeutes en réadaptation physique
(4) Article 8 du Règlement sur les dossiers, les lieux d’exercice, les équipements et la cessation d’exercice des membres de l’OPPQ (cahier explicatif, page 6)
(5) Article 62 du Code de déontologie des physiothérapeutes et des thérapeutes en réadaptation physique
(6) Article 63 du Code de déontologie des physiothérapeutes et des thérapeutes en réadaptation physique