Chronique des récipiendaires

PhysioQc Printemps-Été 2017 S DeslaurierL’accessibilité aux services de physiothérapie en clinique externe dans les centres hospitaliers québécois : temps d’attente et stratégies organisationnelles

Par Simon Deslauriers, pht, M. Sc.a,b

Marie-Hélène Raymond, erg., M. Sc.c,d, Maude Laliberté, pht, M. Sc.c,d, Amélie Lavoie, B. Sc. (candidate)a,b François Desmeules, pht, Ph. D.d,e Debbie E. Feldman, pht, Ph. D.c,d Kadija Perreault, pht, Ph. D.a,b

Une hausse de la demande pour les services de physiothérapie est anticipée au cours des prochaines décennies, notamment en raison du vieillissement de la population et de l’augmentation de la prévalence des conditions chroniques(1). Néanmoins, des contraintes d’accessibilité aux services de physiothérapie ont été rapportées dans les établissements publics au Canada. Les résultats d’études réalisées en Ontario et au Québec révèlent des temps d’attente élevés avant d’obtenir des services de physiothérapie en clinique externe(2,3). Le temps d’attente serait encore plus élevé pour les patients souffrant de conditions chroniques, leurs besoins étant souvent jugés moins prioritaires(2). Ces contraintes d’accessibilité sont particulièrement problématiques pour les personnes ayant un faible revenu, car elles peuvent difficilement se tourner vers le secteur privé pour recevoir des services de physiothérapie. Pourtant, cette clientèle est plus à risque de souffrir d’incapacités physiques(4).

Les résultats de plusieurs études soutiennent l’importance d’une prise en charge rapide en physiothérapie pour les conditions musculosquelettiques afin de favoriser une diminution des limitations fonctionnelles et de la douleur(5), une réduction des consultations médicales(6) ainsi qu’une moins grande utilisation de tests d’imagerie, d’infiltrations, de chirurgies et de prescriptions d’opioïdes, ce qui se traduirait en une réduction des coûts de santé(7). En revanche, les délais d’attente avant d’accéder aux services peuvent avoir des conséquences néfastes. Par exemple, un temps d’attente de plus de six mois avant d’accéder à des services de santé, notamment des services de physiothérapie, serait associé à une diminution de la qualité de vie et de la santé psychologique des patients souffrant de douleur chronique(8).

Plusieurs stratégies organisationnelles seraient susceptibles de réduire le temps d’attente. Ces stratégies incluent les balises de temps d’attente, la priorisation des demandes, des quotas imposés aux cliniciens et plusieurs autres pratiques cliniques ou administratives liées au temps d’attente. Toutefois, les données actuelles ne permettent pas de déterminer lesquelles de ces stratégies organisationnelles sont associées au temps d’attente avant d’accéder aux services de physiothérapie.

Objectifs

L’objectif de ce projet était de documenter l’accessibilité aux services de physiothérapie en clinique externe dans les centres hospitaliers au Québec. Les objectifs spécifiques étaient :

  1. décrire les stratégies organisationnelles (p. ex. priorisation, balises de temps d’attente, etc.) et les caractéristiques des milieux (p. ex. nombre de cliniciens, zone démographique, etc.) associées à l’accessibilité aux services ;
  2. quantifier le temps d’attente pour accéder aux services ;
  3. explorer l’association entre les stratégies et caractéristiques des milieux et le temps d’attente.

Méthodes

Une enquête par sondage a été réalisée de juin à novembre 2015 dans les centres hospitaliers offrant des consultations externes en physiothérapie qui respectaient les critères d’admissibilité suivants :

  1. faire partie d’un établissement du réseau public de la santé ayant une mission de centre hospitalier de soins généraux et spécialisés ;
  2. offrir des services de physiothérapie en clinique externe à une clientèle principalement adulte (18 ans ou plus) avec troubles musculosquelettiques ; et
  3. avoir une offre de services ou une liste d’attente exclusivement réservée à la physiothérapie en clinique externe.

Ce projet s’inscrivait dans un plus grand projet à devis mixte qui a été approuvé par le comité d’éthique de la recherche de l’Institut de réadaptation en déficience physique de Québec.

Les répondants étaient les personnes responsables de la gestion des listes d’attente pour les services de physiothérapie. Un premier contact par téléphone a permis de déterminer quels milieux étaient admissibles et de vérifier leur intérêt à participer au projet. Pour la collecte de données, les répondants remplissaient d’abord un questionnaire en ligne portant sur les services offerts dans leur milieu, les méthodes de priorisation des demandes de services (p. ex. priorisation à partir du dossier du patient, à partir d’un contact écrit ou verbal avec le référent ou à partir d’une évaluation en personne avec ou sans intervention initiale), ainsi que leurs stratégies de gestion des listes d’attente. Par la suite, les répondants prenaient part à une entrevue téléphonique d’environ 15 minutes traitant notamment du nombre de personnes en attente et du temps d’attente médian et maximal. Le temps d’attente a été défini comme la durée écoulée entre la date de réception de la référence et la date de l’entrevue téléphonique.

PhysioQc Printemps-Été 2017 Temps d'attente physiothérapie

Pour les analyses, des statistiques descriptives ont d’abord été réalisées. Ensuite, des analyses bivariées (coefficient de Spearman pour les variables indépendantes ordinales ou continues et coefficient point-bisérial pour les variables dichotomiques) et multivariées (modèle linéaire généralisé de distribution gamma avec fonction log-link) ont été réalisées afin d’explorer l’association entre les stratégies et caractéristiques des milieux et le temps d’attente médian.

Résultats

Des données ont été obtenues auprès de 97 des 98 centres hospitaliers québécois admissibles, couvrant 17 des 18 régions sociosanitaires du Québec. Une proportion de 30,9 % de ces centres hospitaliers est située en régions rurales (population < 10 000 personnes), 44,3 % en régions semiurbaines (de 10 000 à 100 000 personnes) et 24,7 % en régions urbaines (> 100 000 personnes).

Les services de physiothérapie en clinique externe étaient fournis par 2,8 ± 2,4 (moyenne ± écart-type) physiothérapeutes et 1,5 ± 1,4 thérapeute en réadaptation physique par milieu, en équivalent temps complet. Seulement deux centres hospitaliers (2,1 %) n’avaient pas de liste d’attente. La liste d’attente était informatisée dans 68,0 % des milieux. Il y avait en moyenne 192,1 ± 176,6 patients (données manquantes = 2) inscrits sur les listes d’attente pour des services de physiothérapie en clinique externe, pour un total de 18 245 patients à l’échelle de la province au moment de la recherche. Le temps d’attente médian était en moyenne de 7,6 ± 11,2 mois (médiane = 4,6 mois, données manquantes = 14), alors que le temps d’attente maximum était de 22,3 ± 25,8 mois (médiane = 15,6 mois ; donnée manquante = 1). 

Les stratégies administratives liées à la gestion de la liste d’attente les plus utilisées étaient des politiques en cas d’annulation ou d’absence (utilisées dans 98 % des milieux), la priorisation des demandes (96 %) et la redirection des patients vers un autre milieu (p. ex. cliniques privées) (86 %). Concernant les méthodes de priorisation, 26 % des milieux priorisaient toujours les demandes à partir d’une rencontre d’évaluation comprenant une intervention initiale, alors que 18 % des milieux utilisaient souvent cette procédure et que 53 % l’utilisaient rarement ou jamais. Des pratiques cliniques liées à l’accessibilité des services de physiothérapie, telles que les interventions de groupe (40 %) ou des critères de congé standardisés pour libérer les patients (30 %), étaient moins fréquemment utilisées que les stratégies administratives.

Les résultats des analyses bivariées révèlent que deux stratégies étaient significativement associées au temps d’attente médian (au seuil p < 0,1) :

  1. l’utilisation de balises de temps d’attente maximum (p = 0,075) ; et
  2. l’application d’une procédure de priorisation impliquant une rencontre d’évaluation et une intervention initiale (p = 0,025).

Lorsque ces deux variables ont été introduites dans le modèle multivarié, seule la procédure de priorisation impliquant une rencontre d’évaluation et une intervention initiale était associée à un temps d’attente plus court (p = 0,008). Le temps d’attente médian était plus court de 5,5 mois dans les centres hospitaliers qui utilisaient toujours cette stratégie comparativement aux centres hospitaliers qui ne l’utilisaient jamais (p = 0,013). 

Discussion

Les résultats de cette étude témoignent du grand nombre de personnes inscrites sur les listes d’attente ainsi que de longs délais pour accéder aux services de physiothérapie en clinique externe dans la majorité des centres hospitaliers au Québec. Le temps d’attente médian était supérieur à six mois dans 41 % des centres hospitaliers de notre enquête. Une étude qui examinait le temps d’attente pour accéder aux services de réadaptation pour les personnes atteintes d’arthrite au Québec a obtenu une proportion similaire, soit 37 % des installations qui ne pouvaient assurer une prise en charge avant 6 mois(3). En raison de longs délais, il est possible que la condition de certaines personnes inscrites sur les listes d’attente évolue d’un stade aigu ou subaigu vers un stade chronique.

Seule la stratégie impliquant une procédure de priorisation avec une rencontre d’évaluation et une intervention initiale était significativement associée à un temps d’attente plus court, selon nos analyses statistiques. Cette observation corrobore les conclusions d’une revue systématique(9) selon laquelle les procédures de priorisation qui permettent d’offrir un traitement sur-le-champ sont plus susceptibles d’avoir un effet favorable sur le débit de patients et sur la liste d’attente que d’autres procédures de priorisation. Le physiothérapeute peut, par exemple, enseigner au patient un programme d’exercices ou une stratégie d’autogestion lors de la rencontre de priorisation. Une telle intervention pourrait améliorer la condition du patient ou à tout le moins limiter le risque de détérioration pendant qu’il attend d’accéder aux services. 

Limites

D’abord, la recherche se limitait aux services de physiothérapie offerts dans les cliniques externes aux centres hospitaliers. Il est probable que les résultats seraient différents dans les centres de réadaptation et les centres locaux de services communautaires (CLSC), par exemple. D’autre part, nos analyses statistiques ont été limitées par le nombre de centres hospitaliers dans la province de Québec et par des données manquantes pour la variable du temps d’attente médian. Ainsi, il est possible que certaines caractéristiques et stratégies utilisées dans les milieux aient été associées au temps d’attente sans que nous puissions le détecter. Enfin, le devis transversal utilisé ne nous permet pas d’établir de lien de causalité et ne fournit qu’un portrait de l’accessibilité aux services à un moment précis dans le temps. L’importante proportion de participation et la rigueur de la méthodologie employée soutiennent néanmoins la validité des résultats obtenus.

Retombées pour la physiothérapie

En documentant le temps d’attente avant d’accéder aux services de physiothérapie dans les cliniques externes dans les centres hospitaliers au Québec, ce projet contribue à déterminer les besoins non comblés en matière d’offre de service de physiothérapie dans les établissements publics. Les résultats de notre recherche pourraient encourager les gestionnaires, les cliniciens et les décideurs à mettre en oeuvre des mesures destinées à améliorer l’accès en temps opportun aux services de physiothérapie.

Les stratégies organisationnelles liées à la gestion des listes d’attente, notamment la priorisation avec une rencontre d’évaluation et une intervention initiale, pourraient faire l’objet d’études à devis prospectif afin de confirmer leur effet sur le temps d’attente. Enfin, il serait pertinent d’étudier les services de physiothérapie offerts dans d’autres milieux (p. ex. CLSC, cliniques de médecine familiale).

Conclusion

Cette recherche révèle qu’un grand nombre de personnes doivent attendre plusieurs mois avant d’accéder aux services de physiothérapie en clinique externe dans les centres hospitaliers du Québec. L’implantation d’une procédure de priorisation avec une rencontre d’évaluation et une intervention initiale pourrait être l’une des pistes de solution pour faire face à cette problématique. Des actions concrètes mettant à contribution différents acteurs (p. ex. décideurs, gestionnaires, cliniciens, chercheurs, ordres professionnels, associations) seront vraisemblablement nécessaires afin d’améliorer l’accessibilité aux services de physiothérapie et de mieux répondre aux besoins de la population.

Ce texte résume les résultats des travaux de recherche effectués par Simon Deslauriers dans le cadre de ses études de maîtrise en médecine expérimentale à l’Université Laval, sous la supervision de Kadija Perreault. Ce projet de maîtrise a notamment mené à la publication d’un article dans la revue Disability and Rehabilitation(10). Simon Deslauriers a reçu une bourse d’études de maîtrise de l’OPPQ (2015-2016). Ce projet a été financé par une subvention de recherche du Fonds B.E. Schnurr, gérée par la Fondation de physiothérapie du Canada, et par des fonds accordés à Kadija Perreault par le CIRRIS. Nous tenons à remercier Jean Leblond pour sa collaboration aux analyses statistiques ainsi que tous les répondants à l’enquête pour leur
temps et leur intérêt.

Pour toute question ou tout commentaire sur les résultats de cette recherche, veuillez communiquer avec Simon Deslauriers à : simon.deslauriers.1@ulaval.ca


(a) Centre interdisciplinaire de recherche en réadaptation et intégration sociale (CIRRIS), Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de la Capitale-Nationale
(b) Département de réadaptation, Faculté de médecine, Université Laval
(c) Centre de recherche interdisciplinaire en réadaptation du Montréal métropolitain (CRIR)
(d) École de réadaptation, Faculté de médecine, Université de Montréal | Centre de recherche de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de l’Est-de-l'Île-de- Montréal


Références

(1) Landry, M.D., et coll. “Analysis of factors affecting demand for rehabilitation services in Ontario, Canada: a health-policy perspective,” Disabil Rehabil, 2008, vol. 30, no 24, p. 1837-1847.
(2) Passalent, L.A., M.D. Landry et C.A. Cott. “Wait times for publicly funded outpatient and community physiotherapy and occupational therapy services: implications for the increasing number of persons with chronic conditions in Ontario, Canada,” Physiother Can, 2009, vol. 61, no 1, p. 5-14.
(3) Delaurier, A., et coll. “Wait times for physical and occupational therapy in the public system for people with arthritis in Quebec,” Physiother Can, 2013, vol. 65, no 3, p. 238-243.
(4) Fournier, C., et coll. « Chapitre 3 — Caractéristiques sociodémographiques et économiques », in Enquête québécoise sur les limitations d’activités, les maladies chroniques et le vieillissement 2010-2011 : Utilisation des services de santé et des services sociaux des personnes avec incapacité, 2013, Institut de la statistique du Québec, Québec, p. 65.
(5) Nordeman, L., et coll. “Early access to physical therapy treatment for subacute low back pain in primary health care: a prospective randomized clinical trial,” Clin J Pain, 2006, vol. 22, no 6, p. 505-511.
(6) Gellhorn, A.C., et coll. “Management patterns in acute low back pain: the role of physical therapy,” Spine (Phila Pa 1976), 2012, vol. 37, no 9, p. 775-782.
(7) Childs, J.D., et coll. “Implications of early and guideline adherent physical therapy for low back pain on utilization and costs,” BMC Health Serv Res, 2015, vol. 15, no 1, p. 150.
(8) Lynch, M.E., et coll. “A systematic review of the effect of waiting for treatment for chronic pain,” Pain, 2008, vol. 136, no 1-2, p. 97-116.
(9) Harding, K.E., N.F. Taylor et S.G. Leggat. “Do triage systems in healthcare improve patient flow? A systematic review of the literature,” Aust Health Rev, 2011, vol. 35, p. 371-383.
(10) Deslauriers, S., et coll. “Access to publicly funded outpatient physiotherapy services in Quebec: waiting lists and management strategies,” Disability and Rehabilitation, 2016.