Inspection professionnelle

g-chartiery-baggio

j-couturierr-paillePar Gilbert Chartier, pht, directeur de l’inspection professionnelle et président du comité d’inspection professionnelle (CIP)

Yolanda Baggio, pht, inspectrice

Justine Couturier-Des Rochers, T.R.P., secrétaire du CIP

Régis Paillé, T.R.P., inspecteur

 

LA TENUE DE DOSSIER INTRADISCIPLINAIRE : UN INCONTOURNABLE POUR LA CONTINUITÉ DES SOINS

Cette chronique a pour objectif de mettre en lumière l’importance de la qualité d’un dossier quand deux professionnels de la physiothérapie, en l’occurrence le physiothérapeute (pht) et le thérapeute en réadaptation physique (T.R.P.), doivent intervenir en continuité auprès d’un même client. Le dossier client doit être un reflet du raisonnement clinique de chaque intervenant. Dans le cadre d’un dossier intradisciplinaire où le physiothérapeute joue le rôle du référent, le raisonnement clinique est de l’ordre du diagnostic pour ce dernier et le raisonnement clinique prend une forme thérapeutique pour le T.R.P. Chaque étape du « H-SOAPIE » dans la rédaction du dossier revêt donc pour chacun une importance particulière.

ÊTRE PHYSIOTHÉRAPEUTE RÉFÉRENT 

La sécurité, une priorité (sections H-S-O)

L’équipe de l’inspection professionnelle a souvent observé, en étudiant les nombreux dossiers que les membres lui font parvenir, un manque important d’information touchant la sécurité du client. Il importe donc d’attirer l’attention des membres sur cet aspect, surtout quand le professionnel envisage de diriger ce client vers un T.R.P.

Ainsi, à titre de référent, le physiothérapeute doit d’abord et avant tout s’assurer que la condition du client n’exige pas préalablement l’intervention d’un autre professionnel de la santé, tel qu’un médecin, et cela doit apparaître clairement dans le dossier.

Dans l’historique consigné au dossier, et avec l’examen subjectif et objectif de son évaluation initiale, le physiothérapeute doit faire ressortir les éléments de sécurité. La recherche de « drapeaux rouges », pouvant indiquer une pathologie plus grave, débute dès la rédaction de l’historique et se poursuit lors de la cueillette des données subjectives. Le physiothérapeute peut déterminer par des questions judicieuses et précises si le client est apte à subir un examen objectif et, par la suite, des interventions en physiothérapie. Tous ces éléments doivent se refléter dans le dossier pour éviter toute ambiguïté lors de la prise en charge éventuelle par le T.R.P.

Bien conclure pour bien commencer (sections A-P)

Dans la section analyse du dossier, le physiothérapeute référent ne se limite pas à dresser une liste exhaustive des problèmes et d’énumérer les déficiences constatées lors de l’évaluation initiale. Le physiothérapeute se doit de prendre le temps nécessaire (par ex., deux séances d’évaluation) afin de rédiger une conclusion sur la déficience principale qui cause les limitations fonctionnelles ou les restrictions à la participation aux activités de la vie quotidienne. Cette conclusion — le diagnostic émis par le physiothérapeute — est formulée dans le dossier de façon à guider le pronostic, le plan de traitement (par ex., avec une indication de rappel) et les interventions du T.R.P. Elle comprend une liste des problèmes, basée sur l’examen objectif et subjectif, ainsi que des objectifs de traitement bien ciblés et rédigés de manière claire au dossier.

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PRENDRE LA RELÈVE EN TANT QUE T.R.P.

Avoir en main ses préalables

Le T.R.P. doit avant toute intervention déterminer dans quelle catégorie — en vertu du règlement 94m) sur les catégories de permis — se situe l’atteinte pour laquelle son client consulte. L’étude du dossier de son référent doit lui permettre de s’assurer qu’il possède les préalables et les renseignements supplémentaires nécessaires à sa prise en charge. Au besoin, le T.R.P. pourra se tourner vers son référent afin d’obtenir un complément d’information ou des renseignements manquants au dossier.

Compléter dans un souci d’efficacité (sections H-S-O)

La prise en charge se poursuit en complétant les données de l’évaluation initiale consignées au dossier. Ces données seront utiles lors des bilans en cours de traitement comme élément de comparaison afin de valider l’efficacité des interventions. Il s’agit d’un point de repère, tant pour le T.R.P. que pour le physiothérapeute qui pourrait avoir à intervenir ultérieurement.

Faire les bons choix (sections A-P-I)

Un choix judicieux des modalités de traitement découle d’un raisonnement clinique thérapeutique bien ciblé faisant les liens entre la liste des problèmes, les objectifs et le plan de traitement dans le but d’être efficace et efficient. Toute cette information doit être indiquée clairement au dossier. Le T.R.P. a également le souci d’ajouter à ses traitements et d’inscrire au dossier toute nouvelle intervention pouvant améliorer la condition de son client.

Faire un suivi étroit du client (section E)

Le T.R.P. fait preuve d’un bon raisonnement clinique quand, dans le dossier intradisciplinaire, il vérifie la liste de problèmes pour valider si certains sont réglés et si certains objectifs de traitement sont atteints. Cette analyse faite par le T.R.P. doit être inscrite clairement dans sa note d’évolution ou son bilan en cours de traitement, car elle permet de modifier ou de continuer le plan de traitement proposé au départ.

Dans certains cas, le T.R.P. pourrait même arrêter les traitements si la condition du client est stable ou être obligé de demander au client de consulter à nouveau le physiothérapeute référent ou un médecin.

CONCLUSION

Un bon dossier intradisciplinaire nécessite que chaque professionnel de la physiothérapie assume sa part de responsabilité dans la rédaction du dossier. Le dossier client est le témoignage de cette coopération intradisciplinaire de l’équipe soignante en physiothérapie et assure une continuité optimale des soins. En fin de compte, c’est le client qui en tire le plus grand bénéfice.

Enfin, n’hésitez pas à rafraîchir vos connaissances en consultant les ressources suivantes sur le site Web de l’OPPQ : la vidéo sur le concept de diagnostic, le cours en ligne sur le diagnostic émis par le physiothérapeute, le guide sur la tenue des dossiers (document A de la trousse d’inspection professionnelle) et le cours en ligne sur le règlement 94 m).

L’obligation, pour les thérapeutes en réadaptation physique, de détenir un des préalables de l’article 4 du Règlement sur les catégories de permis délivrés par l’Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec (94 m) ne s’applique pas nécessairement à toutes les activités de physiothérapie. C’est le cas des activités d’information, de promotion et de prévention prévues à l’article 39.4 du Code des professions qui font partie intégrante du travail des professionnels de la physiothérapie.

Afin de faciliter la compréhension de ces activités de physiothérapie et d’exposer les obligations professionnelles qui y sont rattachées pour les membres de l’Ordre, un document intitulé Activités d’information, de promotion de la santé et de prévention de la maladie et des accidents dans le contexte de la physiothérapie a été produit dernièrement. Nous vous invitons à le consulter sur la page Web: oppq.qc.ca/membres/inspection-syndic-etreglements/code-des-professions-article-39-4/.