Chronique du clinicien

PhysioQc Printemps-Été 2017 JL-LarochelleLa stimulation électrique : au service de la population dans la lutte contre la douleur

Par Jean-Louis Larochelle, pht, Ph. D., Professeur adjoint de clinique Physiothérapie | École de réadaptation —Faculté de médecine, Université de Montréal

Quand la douleur s’installe dans le quotidien, c’est tout un mode de vie qui est affecté. Il nous semble évident que personne ne devrait avoir à subir cela. Toutefois, la douleur ne peut être soulagée à n’importe quel prix et tout le monde devrait avoir accès à des soins efficaces et sécuritaires. Par conséquent, les solutions privilégiées devraient être celles dont les bénéfices excèdent les risques encourus.

Tout récemment, les autorités ont constaté qu’un problème majeur de santé publique s’était développé dans la lutte contre la douleur à la suite de l’utilisation abusive des opioïdes sous ordonnance. En effet, depuis la fin des années 1990, la prescription d’opioïdes (p. ex. : codéine, oxycodone, fentanyl, morphine) sans indications appropriées(1-3) a considérablement augmenté. Or, au-delà des effets secondaires causés par ces substances (nausée, constipation, somnolence, etc.), un mauvais usage est aussi dangereux pour la santé que la consommation de drogues dures illicites telles que l’héroïne, car il entraîne des risques élevés de dépendance(25 % des utilisateurs chroniques), de surdose ou de décès(2,3).

Devant l’augmentation épidémique des taux de surdose et de décès liés aux opioïdes d’ordonnance, les principaux acteurs de tous les paliers se sont donc engagés à lutter contre cette crise, autant au Canada qu’aux États-Unis, en développant des mesures visant à mieux encadrer leur prescription, ainsi qu’à promouvoir les solutions de rechange pour le soulagement de la douleur(1,3,4).

C’est ainsi que les professionnels de la physiothérapie se trouvent grandement interpellés par cette problématique, car ils représentent une solution conservative, non pharmacologique, efficace et sécuritaire pour gérer la douleur(4-7). En effet, nous avons plusieurs approches à notre portée pour traiter la douleur, dont les agents physiques ou électriques, le mouvement et l’exercice, la thérapie manuelle et l’éducation.

L’électroanalgésie est une modalité facilement accessible en physiothérapie qui vise à soulager la douleur directement et qui peut ainsi aider à limiter le recours aux opioïdes. Elle sera donc abordée dans cet article sous la forme du TENS.

L’électroanalgésie

Qui n’a jamais utilisé la neurostimulation électrique transcutanée (TENS) ou les courants interférentiels pour soulager un patient ? Les professionnels de la physiothérapie utilisent régulièrement la stimulation électrique (ou électroanalgésie) pour traiter la douleur, pour sa facilité d’utilisation et son innocuité lorsqu’appliquée par des professionnels compétents. De plus, l’électroanalgésie exploite certaines défenses naturelles du corps afin de procéder à la modulation segmentaire et extrasegmentaire de la douleur. 

Modulation segmentaire

Il semblerait qu’en présence de stimuli sensitifs périphériques affluant simultanément à la moelle, le corps préfère transmettre au cortex les informations sensitives normales plutôt que les informations douloureuses. Par conséquent, la stimulation électrique des fibres afférentes de gros calibre (A-β) permet de bloquer la transmission des influx nociceptifs dans les voies spinales et ainsi de diminuer les signaux douloureux envoyés et perçus au niveau du cortex (principe du portillon)(8).

Modulation extrasegmentaire

Afin d’éviter de souffrir inutilement, le corps possède des mécanismes lui permettant de produire ses propres analgésiques opioïdes (endorphines) pouvant inhiber la transmission des signaux douloureux au cortex. La stimulation électrique, dont celle des fibres afférentes nociceptives de petit calibre (A-δ ou C), permet d’activer ce système inhibiteur émettant des opiacés endogènes pour procurer un soulagement diffus dans l’organisme(8).

Un privilège de la physiothérapie

Puisque l’électroanalgésie requiert l’utilisation d’une forme d’énergie invasive, son emploi est réservé à notre champ de pratique (article 37.1 du Code des professions)(9). En effet, les professionnels de la physiothérapie ont les connaissances requises sur les énergies invasives, la physiologie de la douleur, l’anatomie, ainsi que la pathologie pour en faire une utilisation judicieuse. Il est donc dans notre intérêt supérieur et celui de nos patients d’utiliser ce privilège de façon responsable et optimale.

Le TENS constitue un courant alternatif pulsé sécuritaire, facile d’application et qui peut être généré par des appareils portatifs. Ces caractéristiques en font donc la modalité d’électroanalgésie par excellence en physiothérapie. Le tableau 1 résume les paramètres recommandés pour l’utilisation des deux principaux modes d’application du TENS (conventionnel ou acupuncture).

PhysioQc Printemps-Été 2017 Tableau Stimulation éléctrique

Qu’en est-il des preuves scientifiques ?

Les preuves scientifiques permettant de guider nos décisions sur l’utilisation du TENS sont généralement limitées. On observe des preuves faibles que le TENS serait efficace pour soulager la douleur chez les clientèles souffrant de gonarthrose, de sclérose en plaques, de troubles de la coiffe des rotateurs ou de traumatismes aigus (fracture, entorse) (10-13). En général, le soulagement apporté est cliniquement important (> 20 % sur les échelles de douleur), accompagné de gains fonctionnels et équivalents, peu importe le mode utilisé(10,11,14). Cela se traduirait d’ailleurs par un impact positif sur la consommation de médicaments (niveau de preuve faible). Entre autres, le TENS permettrait de réduire du tiers la consommation moyenne d’opioïdes en contexte postopératoire aigu (p. ex. : cholécystectomie, arthroplastie, discoïdectomie, etc.) (15).

Bien qu’aucune revue systématique ne conclue à l’absence d’efficacité du TENS, son efficacité demeure controversée pour plusieurs pathologies, dont les affections chroniques au rachis cervical ou lombaire(14,16), l’arthrite inflammatoire(17) et les cancers(18). Il faut aussi mentionner que lorsque le TENS est combiné à d’autres modalités thérapeutiques (p. ex. : exercices, thérapie manuelle), il n’entraîne généralement pas de bénéfices additionnels importants(12,16). 

Qu’en est-il des risques ?

Le TENS n’a pas d’effets secondaires en soi et ne présente aucun risque significatif pour la santé lorsqu’il est utilisé adéquatement(10,11,14,15). Son usage inapproprié pourrait toutefois entraîner des incidents préjudiciables graves. Il faut, entre autres, s’assurer de ne pas interférer avec les stimulateurs cardiaques, le foetus chez la femme enceinte et les processus néoplasiques, infectieux ou hémorragiques actifs. Diverses ressources spécialisées peuvent être consultées pour obtenir la liste complète des précautions et contreindications au TENS, ainsi que des explications détaillées(19-22).

Qu’en est-il des meilleures pratiques ?

Lorsque la douleur est un problème majeur chez un patient, l’électroanalgésie devrait être envisagée, particulièrement avec le TENS. Le manque de preuves scientifiques sur son efficacité dans une situation donnée ne devrait pas servir de prétexte pour ne pas le proposer au patient. En fait, comme le TENS a un effet perceptible immédiatement pendant et après l’application et qu’il est simple et sécuritaire lorsqu’appliqué par un professionnel compétent, les bénéfices escomptés l’emporteront grandement sur les risques potentiels la majorité du temps. La figure 1 résume les recommandations importantes à respecter lors de l’utilisation du TENS.

PhysioQc Printemps-Été 2017 figure stimulation éléctrique

En milieu public ou privé, en contexte de soins aigus ou chroniques, peu importe le domaine, le professionnel de la physiothérapie doit exercer son influence auprès de l’équipe de soins, dont le patient et le médecin, pour promouvoir les modalités qui contribueront à soulager la douleur efficacement et de façon sécuritaire. Ayant le privilège de recourir à l’électroanalgésie et l’expertise pour l’employer, les professionnels de la physiothérapie doivent l’utiliser à son plein potentiel. Le TENS devrait être systématiquement envisagé dans le processus de décision et dans l’élaboration de protocoles de soins pour lutter contre la douleur, particulièrement à domicile. En effet, lorsqu’il est bien appliqué, il est sécuritaire et peut être très efficace pour soulager la douleur afin de limiter le recours aux options plus risquées, telles que les opioïdes.

PhysioQc Printemps-Été 2017 Stimulation éléctrique

 

 

 


Références
(1) Canadian Public Health Association (CPHA). The Opioid Crisis in Canada, Ottawa, CPHA, 2016, 6 pages.
(2) Santé Canada. À propos des opioïdes, [En ligne] 2017 [canada.ca/fr/sante-canada/services/toxicomanie/ abus-medicaments-ordonnance/opioides/apropos.html] (Consulté le 17 mai 2017).
(3) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Opioid overdose — Understanding the Epidemic, [En ligne] 2016 [cdc.gov/drugoverdose/epidemic/] (Consulté le 17 mai 2017).
(4) Gouvernement du Canada. Déclaration conjointe sur les mesures visant à remédier à la crise des opioïdes, [En ligne] 2016, [canada.ca/fr/sante-canada/services/toxicomanie/conference-opioides/declaration-conjointemesures-visant-remedier-crise-opioides.html] (Consulté le 17 mai 2017).
(5) American Physical Therapy Association (APTA) et Canadian Physiotherapy Association (CPA). (2017, 25 janvier). Joint CPA-APTA Statement: North American Collaboration to Address Opioid Epidemic. Repéré au apta.org/Media/Releases/Consumer/APTACPACollaborationOpiods/.
(6) Association canadienne de physiothérapie (ACP). Letter to Jane Philpott, Ottawa, ACP, 2016.
(7) American Physical Therapy Association (APTA). #ChoosePT Opioid Awareness Campaign Toolkit, [En ligne] 2016 [moveforwardpt.com/choosept/toolkit] (Consulté le 17 mai 2017).
(8) Johnson, M. “Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation: Mechanisms, Clinical Application and Evidence”, Reviews in Pain, 2007, vol. 1, no 1, p. 7-11 doi:10.1177/204946370700100103
(9) Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec (OPPQ). Activités professionnelles réservées aux membres de l’OPPQ, Québec, OPPQ.
(10) Johnson, M.I., C.A. Paley, T.E. Howe et K.A. Sluka. “Transcutaneous electrical nerve stimulation for acute pain,” Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015, no 6. [onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006142.pub3/abstract].
(11) Rutjes, A.W.S., E. Nüesch, R. Sterchi et coll. “Transcutaneous electrostimulation for osteoarthritis of the knee,” Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009 no 4. [onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002823.pub2/abstract].
(12) Page, M.J., S. Green, M.A. Mrocki et coll. “Electrotherapy modalities for rotator cuff disease,” Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016, no 6. [onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD012225/abstract].
(13) Sawant, A., K. Dadurka, T. Overend, M. Kremenchutzky. “Systematic review of efficacy of TENS for management of central pain in people with multiple sclerosis,” Mult Scler Relat Disord, 2015, vol. 4, no 3, p.219-27. doi:https://dx.doi.org/10.1016/j.msard.2015.03.006
(14) Khadilkar, A., D.O. Odebiyi, L. Brosseau et G.A. Wells. “Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) versus placebo for chronic low-back pain,” Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, no 4. [onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858. CD003008.pub3/abstract].
(15) Bjordal, J.M., M.I. Johnson et A.E. Ljunggreen. “Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption. A meta-analysis with assessment of optimal treatment parameters for postoperative pain,” Eur J Pain, 2003, vol. 7, no 2, p. 181-188 doi: https://dx.doi.org/10.1016/S1090-3801(02)00098-8
(16) Kroeling, P., A. Gross, N. Graham et coll. “Electrotherapy for neck pain,” Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013, no 8. [onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004251.pub5/abstract].
(17) Brosseau, L., K.A. Yonge, V. Welch et coll. “Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for the treatment of rheumatoid arthritis in the hand,” Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003, no 2. [onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004377/abstract].
(18) Hurlow, A., M.I. Bennett, K.A. Robb, M.I. Johnson, K.H. Simpson et S.G. Oxberry. “Transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) for cancer pain in adults,” Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012, no 3. [onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006276.pub3/abstract].
(19) Rennie, S. “Electrophysical agents — Contraindications and Precautions: An Evidence-Based Approach to Clinical Decision Making in Physical Therapy,” Physiotherapy Canada, 2010, vol. 62, no 5, p. 1-80. doi: 10.3138/ptc.62.5
(20) Bélanger, A.Y. Therapeutic electrophysical agents: evidence behind practice, 3e éd. Baltimore, LWW, 2015.
(21) École de réadaptation, Université de Montréal. Électrologic — TENS, [En ligne] 2016 [electrologic. umontreal.ca/contenu-principal/modalites/electriques/tens/index.html] (Consulté le 17 mai 2017).
(22) Watson, T. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), [En ligne] 2017 [electrotherapy.org/modality/transcutaneous-electrical-nerve-stimulation-tens] (Consulté le 17 mai 2017).