Inspection professionnelle

g-chartiery-baggio

j-couturierr-paillePar Gilbert Chartier, pht, directeur de l’inspection professionnelle et président du comité d’inspection professionnelle (CIP)

Yolanda Baggio, pht, inspectrice

Justine Couturier-Des Rochers, T.R.P., secrétaire du CIP

Régis Paillé, T.R.P., inspecteur

 

LA LONGUEUR D’UN DOSSIER NE GARANTIT PAS SA QUALITÉ !  

Les notes au dossier : leur utilité, leur fréquence, leur forme

Certes, la longueur d’un dossier ne garantit pas sa qualité, mais s’il existe des obligations règlementaires qui sont inhérentes à la réalité d’un ordre professionnel, il existe d’autres contraintes qui sont plutôt d’ordre administratif, technique ou encore, liées à votre niveau d’expérience dans la profession. Pour nous aider à clarifier, voire simplifier la situation, nous aborderons la question par le volet des différentes notes qu’un clinicien inscrit à son dossier. 

L’évaluation initiale : l’essentiel et le pertinent

La notion d’« essentiel » désigne les éléments qu’il est obligatoire de recueillir en vertu du règlement sur la tenue des dossiers[1]. Par exemple, le motif de consultation. Cette notion couvre aussi les éléments à recueillir afin d’assurer la sécurité de toute intervention auprès d’un client. On pourrait penser ici aux questions sur les antécédents, les conditions associées, les médicaments et les rapports d’examens. 

La notion de « pertinence » s’applique plutôt au raisonnement clinique du professionnel. Il revient au professionnel, de juger s’il doit recueillir une information plutôt qu’une autre. Ce choix dépendra largement de son expérience, des exigences associées au type de client et du contexte de travail. 

La clé d’une évaluation initiale concise et complète demeure de sélectionner judicieusement les éléments qui doivent être évalués. Bien entendu, l’utilisation d’un formulaire type bien conçu et la référence aux rapports des autres professionnels — plutôt que d’en recopier l’information — aideront à gagner du temps dans la rédaction. L’utilisation d’un dossier informatisé pourrait également favoriser l’efficience à cet égard. 

Les notes quotidiennes

Selon le règlement sur la tenue des dossiers, certains renseignements devraient être consignés au dossier à chaque visite du client, notamment la date de la visite, les services professionnels rendus (« I » dans SOAPIE)[2] et la réaction du client au traitement (« E » dans SOAPIE). Cette information peut facilement être consignée sur une feuille de modalités. Il est toujours pertinent de consigner des données subjectives concernant la condition du client à son arrivée et, s’il y a lieu, des données objectives si sa condition s’y prête. Ces notes quotidiennes peuvent donc prendre la forme d’un IE, SIE ou SOIE. 

Les notes d’évolution, les lettres au médecin, les bilans en cours de traitement, etc.

Qu’en est-il des notes d’évolution, aussi appelées bilans en cours de traitement ? Ces notes peuvent prendre la forme d’une lettre au médecin, d’un rapport CSST ou SAAQ ou d’une note sous forme SOAP ou SOAPIE. Leur fréquence dépendra toujours du jugement et du raisonnement clinique du professionnel. 

Ces notes servent à prendre un temps d’arrêt pour faire le point et se questionner sur la condition du client. Un peu comme lorsqu’on se trouve à un carrefour pendant un voyage. Cela permet de voir où l’on est rendu et quel chemin il faut emprunter par la suite. Normalement, l’efficacité et l’efficience à cette étape s’améliorent avec l’expérience et avec la capacité à bien structurer sa pensée. 

Le contenu de la note d’évolution 

Les données subjectives et objectives

Pour déterminer les éléments à réévaluer, il faut se référer à l’évaluation initiale ou à la dernière réévaluation. En fonction de ces renseignements, le thérapeute devrait être en mesure de sélectionner les données subjectives et objectives qui demeurent problématiques et qui exigent un suivi. 

L’analyse

Une fois les résultats en main, il faut procéder à une comparaison avec la situation initiale. D’indiquer seulement que la condition du client s’est améliorée, est stable ou évolue lentement n’est pas très significatif. Il convient de noter dans quelle mesure les éléments réévalués ont changé. Par exemple, écrire que la fréquence de la douleur est passée de constante à intermittente ou que l’amplitude articulaire a augmenté de tant de degrés. Ensuite, il est possible de statuer sur l’évolution de la condition du client, puis d’inscrire les objectifs qui sont atteints, les problèmes qui demeurent et, s’il y a lieu, les nouveaux objectifs qui ont été fixés. 

Le plan de traitement

Maintenant que l’état actuel du client est connu, il faut décider de la suite. C’est le moment de se poser les bonnes questions : les traitements sont-ils encore nécessaires ? Faut-il modifier le plan de traitement ? Il est possible que tout se déroule comme prévu. Il est également fort possible que le moment soit venu d’ajouter des modalités de traitement, d’en modifier ou d’en enlever certaines. 

La note de congé

Cette note représente la fin du voyage, peu importe sa finalité. Toutefois, que faut-il y indiquer ? Simplement la réalité. Le client va mieux, n’a plus de douleur, a repris son travail à temps plein, a pu reprendre ses activités de loisir… Bref, il a atteint l’objectif qu’il s’était fixé en venant consulter. Démontrez-le, en comparant la condition actuelle du client avec sa condition initiale. 

Un client ne s’est pas présenté à son dernier rendez-vous ? Indiquez alors la raison de la fin des interventions. Faites référence, s’il y a lieu, à votre dernière note d’évolution afin d’illustrer la condition du client à la fin de ses traitements. Il serait pertinent de l’inscrire si, à votre avis, les traitements de physiothérapie étaient toujours indiqués. 

Ce qu’il est important de retenir

La longueur d’une note au dossier dépend de ce que vous déciderez d’y inscrire. Soyez concis, n’indiquez que ce qui est pertinent et essentiel. Ne perdez pas de temps sur des données qui n’apportent pas d’information concluante. Rappelez-vous : votre dossier, c’est l’histoire de votre suivi avec votre client, du début à la fin. En utilisant intelligemment cet outil, vous gagnerez du temps.

RAPPEL – SOAPIE
Données subjectives – Données objectives – Analyse – Plan de traitement – Intervention – 
Évaluation de l’efficacité

[1] Règlement sur la tenue des dossiers, des cabinets de consultation, le maintien des équipements et la cessation d'exercice des membres de l'Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec