Chronique des récipiendaires
Physio-Québec Édition Automne-Hiver 2016

Caroline Lavoie,pht, M. Sc.

Jean Mathieu, M.D., M. Sc., FRCPC Cynthia Gagnon, erg., Ph. D. Isabelle Lessard, pht, M. Sc. CIUSSS Saguenay–Lac- Saint-Jean/GRIMN/Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Sherbrooke/Centre de recherche – Hôpital Charles-Le Moyne

DÉVELOPPEMENT ET VALIDATION DE L’ÉCHELLE DE GRAVITÉ DE L’ATAXIE RÉCESSIVE SPASTIQUE DE CHARLEVOIX-SAGUENAY (DSI-ARSACS) : SECTION PYRAMIDALE 

L’ataxie récessive spastique de Charlevoix-Saguenay (ARSACS) est une maladie neuromusculaire héréditaire, transmise selon un mode récessif, qui touche les deux sexes dans une proportion égale1. Un effet fondateur est à l’origine de la forte prévalence de la maladie dans les régions du Saguenay–Lac-Saint-Jean et de Charlevoix, cette population descendant d’un nombre restreint de fondateurs en provenance de la vallée du Saint-Laurent, ce qui a réduit la diversité génétique des habitants de ces régions2. Le gène responsable de l’ARSACS, nommé SACS3 se trouve sur le chromosome 13q11-124. Deux mutations principales existent au Québec5 et plus d’une centaine de mutations différentes sont documentées dans 14 pays6.

Physio-Québec Édition Automne-Hiver 2016L’ARSACS est une maladie qui touche à la fois le cortex cérébral, le cervelet, la moelle épinière et les nerfs périphériques. Elle est caractérisée par la combinaison
de signes cérébelleux, pyramidaux et neuropathiques. La difficulté à marcher est souvent manifeste dès l’apparition de la maladie, qui survient habituellement entre 12 et 18 mois. La personne atteinte présente une incoordination aux membres, qui interfère avec la réalisation des mouvements volontaires fins et qui entraîne une démarche de type ataxique. Les membres inférieurs présentent une diminution du contrôle des mouvements qui s’installe avec l’évolution de la maladie, limitant certaines habitudes de vie, dont les transferts et les déplacements. L’utilisation d’un auxiliaire de marche est souvent nécessaire dans la trentaine et le fauteuil roulant devient généralement indispensable dans la quarantaine1. Une amyotrophie distale s’installe progressivement, interférant elle aussi avec la réalisation de tâches quotidiennes. D’autres signes et symptômes d’intensité et de rythme de progression variables peuvent compléter ce portrait clinique7, sans égard au genre.

Au Québec, environ 300 individus sont touchés par cette maladie et de ce nombre, 175 vivent dans la région du Saguenay–Lac-Saint-Jean. Les personnes atteintes sont suivies au sein d’une clinique spécialisée en maladies neuromusculaires (trois cliniques neuromusculaires au Québec), où ils bénéficient d’un suivi interdisciplinaire. L’évaluation clinique de ces patients représente un défi de taille compte tenu de la diversité des atteintes et la variabilité de la présentation clinique. Pour tenir compte de cette variabilité, il a été nécessaire de développer une échelle de gravité de la maladie, jusqu’alors inexistante pour cette clientèle. Ce type d’échelle permet de quantifier des phénomènes observés, comme l’intensité et l’évolution des signes et symptômes d’une personne atteinte d’une maladie spécifique. Les échelles de gravité sont couramment utilisées pour d’autres maladies lors des essais cliniques, tant pour la sélection des participants que pour la description de l’évolution de la maladie et la mesure des résultats8. De telles échelles reposent sur la division en différents stades (aussi appelés classes ou grades) de l’évolution naturelle de la maladie9. Ce projet de maîtrise était inscrit dans un projet plus vaste, sous la direction du Dr Bernard Brais de l’Université McGill, intitulé New emerging team on Autosomal Recessive Spastic Ataxia of Charlevoix-Saguenay (ARSACS) : from models to treatment strategies. Dans le cadre de ce projet de maîtrise, il fallait développer les items pyramidaux d’une échelle de gravité, dont l’acronyme est devenu DSI-ARSACS pour Disease Severity Index of ARSACS.

Objectifs

Les objectifs du projet de maîtrise étaient de :

  1. Développer les items pyramidaux de l’échelle de gravité de l’ataxie récessive spastique de Charlevoix-Saguenay.
  2. Documenter la validité de construit convergente et discriminatoire et la fidélité intra/ interévaluateurs de la section pyramidale du DSI-ARSACS.

Méthode

1.Développement des items pyramidaux du DSI-ARSACS

L’échelle de gravité de l’ARSACS, dont fait partie la section pyramidale, a été élaborée à l’aide du modèle de développement d’outils de Streiner et Norman10, qui
comprend la planification, l’élaboration des items et leur validation.

Dans la phase de planification, une revue systématique des écrits a été effectuée afin de déterminer les atteintes pyramidales présentes dans l’ARSACS. Les lésions des voies motrices descendantes (lésions conjointes des faisceaux corticospinaux et des faisceaux corticobulbospinaux) entraînent ce que l’on désigne par « syndrome pyramidal » (syndrome du motoneurone supérieur). Il s’agit de l’association d’un déficit moteur (faiblesse musculaire, perte des mouvements fins volontaires, syncinésies de coordination), de réflexes ostéotendineux vifs, d’une hypertonie spastique et de la modification de certains réflexes cutanés11. Seules les atteintes ayant un impact sur le statut fonctionnel des personnes touchées par cette maladie et évoluant dans le temps étaient considérées. L’élaboration des items s’est effectuée grâce à une recension systématique des écrits pour identifier les échelles existantes évaluant les fonctions pyramidales. Cette étape a permis de préciser les items qui pouvaient être utilisés dans l’échelle de gravité de l’ARSACS et ceux qui devaient être modifiés ou formulés par l’équipe. Ils devaient permettre l’évaluation des personnes ambulantes et non ambulantes, suivre le format de l’évaluation neurologique standard, ne pas nécessiter d’équipement spécialisé et être réalisés dans un délai compatible avec une visite clinique.

À la suite de l’élaboration des items, une consultation de type Delphi a été effectuée auprès des experts de la maladie, ce qui a permis de recueillir des commentaires sur la compréhension de la formulation des items et sur les méthodes d’évaluation proposées (faisabilité et pertinence). Le groupe d’experts était composé de deux neurologues, un physiatre, un neurogénéticien et une ergothérapeute, tous travaillant en clinique (responsables médicaux des cliniques neuromusculaires québécoises) ou en recherche auprès de cette clientèle.

2. Validation des items de la section pyramidale du DSI-ARSACS

> Mesures et procédure

> Validité

La validité est la capacité d’un instrument à mesurer ce qu’il est censé mesurer10. Le pointage total des items pyramidaux a été comparé aux résultats obtenus avec des instruments de mesure validés permettant de mesurer des atteintes similaires chez d’autres populations (validité de construit convergente). Les outils ayant servi à la comparaison sont le LEMOCOT (contrôle moteur des membres inférieurs) ; la Spastic paraplegia rating scale (échelle spécifique à la paraplégie spastique) ; le test de marche de six minutes, la vitesse de marche sur dix mètres et l’échelle d’équilibre de Berg (mobilité et équilibre) ; l’index de Barthel (fonctionnement dans les activités quotidiennes) ; la MHAVIE (participation sociale) et le SF12v2 (qualité de vie liée à la santé).

Ensuite, la méthode des groupes extrêmes a permis d’évaluer la validité de construit discriminatoire, en comparant la performance de plusieurs groupes (sexe, catégories d’âge, stade de la maladie) susceptibles de répondre de manière distincte aux différents items.

> Fidélité

La fidélité est la stabilité de la mesure dans le temps, pour différents sujets ou différents évaluateurs12. L’étude de la fidélité a nécessité l’administration des items de la section pyramidale du DSI-ARSACS à trois reprises, à deux semaines d’intervalle, par deux physiothérapeutes. L’homogénéité des items pyramidaux (corrélations entre les items), lesquels devraient mesurer un même concept, a été évaluée (cohérence interne)13.

> Participants

Les participants ont été recrutés à partir du registre de la Clinique des maladies neuromusculaires (CMNM) du CIUSSS du Saguenay–Lac- Saint-Jean. Ils devaient présenter les caractéristiques suivantes : avoir un diagnostic d’ARSACS confirmé génétiquement et être homozygote pour la mutation 8844delT ; être âgé de 18 à 59 ans et être apte à donner un consentement éclairé. Les critères d’exclusion étaient : grossesse, présence d’une pathologie associée susceptible d’entraîner des limitations fonctionnelles et utilisation du Baclofen par pompe intrathécale. Vingt-huit participants ont été recrutés selon un échantillonnage stratifié pour l’âge et le sexe (16 hommes, 12 femmes ; âge médian [étendue] : 33 [18-59] ans).

> Analyses

Le profil général de l’échantillon a été dressé à l’aide de statistiques descriptives. La validité de construit convergente a été évaluée à l’aide du coefficient de corrélation de Pearson (ou l’équivalent non paramétrique). Ces tests ont permis de calculer les corrélations entre le résultat de la section pyramidale et les variables associées. Des valeurs r de 0,40 à 0,80 étaient attendues (corrélations modérées à élevées)14.

Pour ce qui est de la validité de construit discriminatoire, plusieurs tests statistiques ont été utilisés. Afin de détecter la présence de différences significatives entre les groupes, des analyses de variance (ANOVA, ou l’équivalent non paramétrique) ont été utilisées pour les variables continues (sous-total pyramidal), le test T de Student (ou l’équivalent non paramétrique) pour les variables dichotomiques (sexe) et le khi-carré pour les variables catégoriques (items pyramidaux individuels) en fonction des groupes. Une différence statistiquement significative était attendue entre les résultats des différents groupes d’âge et en fonction des stades de la maladie, mais non entre les hommes et les femmes.

Pour déterminer la fidélité du sous-total pyramidal, le coefficient de corrélation intraclasse (CCI) et l’intervalle de confiance à 95 % s’y rapportant ont été utilisés15. Des valeurs supérieures à 0,75 sont considérées acceptables (bonne fidélité)13.

Pour la fidélité des items individuels (variables catégoriques), le kappa pondéré (κw) a été utilisé et sa valeur devait être supérieure à 0,60 afin de refléter un accord fort à presque parfait16. Pour ce qui est de la cohérence interne, l’alpha de Cronbach (α) a été calculé. La valeur α devait se situer entre 0,70 (acceptable) et 0,90 (excellent)17. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le programme IBM SPSS version 20. Les tests étaient bilatéraux, en considérant p < 0,05 comme significatif.

Résultats

1. Développement des items pyramidaux du DSI-ARSACS

La section pyramidale est constituée de cinq items (figure 1). Des prétests auprès de patients ont permis de standardiser le positionnement, les consignes et
la cotation. Un guide de passation a été rédigé. La validité de contenu (exhaustivité des items) a été jugée adéquate par les experts du domaine. L’addition
du pointage de chaque item donne le sous-total pyramidal (sur 21).

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2. Validation des items de la section pyramidale du DSI-ARSACS

Un résumé des principaux résultats est présenté ici. La validité de construit convergente est soutenue par des corrélations élevées avec les instruments mesurant des concepts apparentés (r > 0,7, p < 0,001), à l’exception du SF- 12v2 (r = 0,090,33). La validité de construit discriminatoire est soutenue par la capacité de distinguer les personnes atteintes en fonction des groupes d’âge (18-39 ans vs 40-59 ans, figure 2) et des stades de la maladie (marcheurs vs non-marcheurs, figure 3).

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La fidélité intra/interévaluateurs est excellente pour les items individuels (κw = 0,680,96/0,600,95), sauf pour les items « Rétraction du tendon d’Achille » et « Tonus » des fléchisseurs/extenseurs du genou (κw = 0,12-0,47).

La fidélité est aussi jugée bonne pour le sous-total pyramidal (CCI = 0,94/0,88, p < 0,001). Finalement, la cohérence interne (α = 0,85) témoigne de l’homogénéité des items pyramidaux.

Discussion

Ce programme de maîtrise s’inscrivait dans un vaste projet visant le développement d’une première échelle de gravité permettant d’objectiver l’ensemble des atteintes évolutives chez la clientèle atteinte d’ARSACS. En ce qui concerne spécifiquement la section pyramidale de l’échelle, la majorité des items ainsi que le sous-total de la section ont montré d’excellentes qualités métrologiques pour ce qui est de la fidélité et de la validité. Certains items ne contribuaient toutefois pas à différencier les catégories de patients et l’échelle sera révisée par l’équipe de recherche pour permettre la sélection finale des items. Par la suite, une validation auprès d’un plus large échantillon permettra de soutenir ou d’infirmer les résultats obtenus lors de cette première validation avec un échantillon limité à 28 personnes.

Conclusion et incidences sur la pratique clinique

L’échelle de gravité DSI-ARSACS, qui comprend les items pyramidaux présentés dans le cadre de cet article, mais aussi les items cérébelleux et neuropathiques, permettra de mieux documenter l’évolution naturelle de la maladie et de catégoriser les patients dans le cadre des essais thérapeutiques. Elle pourra aussi servir d’évaluation standardisée pour les cliniciens, lesquels sont souvent confrontés au manque d’outils standardisés dans le contexte des maladies rares. Une version modifiée de l’échelle est en cours de validation, afin d’améliorer les qualités métrologiques du DSI-ARSACS, de faciliter son utilisation et de réduire le temps d’application. L’avancement de ce projet sera publié sur la plateforme mnm.wiki et l’équipe de recherche informera les cliniciens dès que l’implantation dans les milieux cliniques sera possible.

 


Références
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