Chronique du clinicien
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Myriam de Lorimier, pht, Membre de l’Association francophone de diffusion de l’entretien motivationnel (AFDEM)

Comment favoriser l’engagement du client dans son processus de réadaptation ? L’entretien motivationnel en physiothérapie 

Vous est-il déjà arrivé de ressentir de la frustration ou de la lassitude face à certains clients qui ne suivent pas vos recommandations ? 

Prenons l’exemple de M. Fournier, 50 ans, qui souffre de douleur aux genoux avec arthrose confirmée sur radiographie. Lors des séances de traitement précédentes, il a admis qu’il ne faisait pas ses exercices, car il n’en avait pas le temps. 

Qu’avez-vous envie de lui dire ? La plupart d’entre nous lui rappelleront pourquoi il est important de faire ses exercices.

Exemple d’un échange lors d’une séance :

Thérapeute : Vous savez, M. Fournier, l’arthrose, c’est… Les exercices permettent de… Je peux bien vous donner des traitements qui vous soulageront sur le coup, mais si vous voulez quelque chose qui dure, il va falloir que vous fassiez vos exercices.
M. Fournier : Oui, mais je suis débordé au travail. J’ai essayé de les faire le midi, pendant mes pauses, ou après mes journées de travail, mais je n’ai pas d’énergie pour ça.
Thérapeute : Ça n’a pas besoin d’être bien long. Vous pouvez faire quelques minutes d’exercices quelques fois par jour. Vous qui travaillez à l’ordinateur, vous pourriez vous mettre une alarme pour vous y faire penser.
M. Fournier : Oui, mais je suis souvent en réunion.

Malgré ces renseignements et ces conseils, M. Fournier, comme d’autres clients, ne semble pas enclin à vouloir faire ses exercices. Que faire ?

Une approche communicationnelle s’est démontrée efficace pour aider les clients à s’engager dans le changement : l’entretien motivationnel.

Qu’est-ce que l’entretien motivationnel ?

L’entretien motivationnel (EM) a pris naissance dans les années 1980, dans le cadre du traitement des dépendances. Un premier livre sur le sujet a été publié par William R. Miller et Stephen Rollnick en 1991. Rapidement, cette approche s’est étendue à plusieurs autres domaines, comme la prévention des infections au VIH, l’observance médicamenteuse, les changements de comportement dans la prise en charge des maladies chroniques, etc. On compte maintenant des milliers d’articles et de publications sur l’EM et des centaines d’essais cliniques. Cette approche a été démontrée efficace dans le domaine des changements de comportements liés à la santé.

L’EM est un « style de conversation collaboratif pour renforcer la motivation propre d’une personne et son engagement vers le changement ». L’un des objectifs de l’EM est d’explorer les motivations intrinsèques de la personne, pour l’aider à résoudre son ambivalence, et ce, dans un esprit de partenariat, de non-jugement et d’altruisme. 

Avant de voir plus précisément comment atteindre cet objectif, regardons de plus près ce qu’est l’ambivalence et ce qui nuit à sa résolution.

Pourquoi le client résiste-t-il ?

Il est bien rare qu’une personne soit totalement dépourvue de motivation. Toutefois, face à un changement de comportement ou d’habitude, il n’est pas rare que la personne soit ambivalente. Elle voit des avantages à changer, mais elle y voit aussi des inconvénients. C’est une étape normale vers le changement. La façon dont nous, professionnels de la santé, intervenons auprès d’une personne ambivalente aura un impact sur sa motivation à changer. Plus on argumente pour le changement, plus la personne ambivalente aura naturellement tendance à défendre les avantages du statu quo. La personne peut alors sembler résistante, alors qu’en fait, elle n’exprime que l’autre versant de son ambivalence. Ce désir naturel que nous avons de corriger une problématique, de protéger la personne et de la conduire plus rapidement dans la bonne direction a été nommé « réflexe correcteur » par Miller et Rollnick. C’est au contact de ce réflexe correcteur que l’ambivalence peut devenir de la résistance. Même exprimé avec les meilleures intentions, ce réflexe que nous avons a bien des chances d’éloigner la personne du changement souhaité, comme on l’a vu plus haut avec M. Fournier. 

Comment intervenir autrement ?

D’abord, en se mettant dans un état d’esprit différent. Du dégagement et certains savoir-faire sont essentiels pour y parvenir.

L’esprit de l’EM

Les fondements sur lesquels s’appuie l’EM sont le partenariat, le nonjugement, l’altruisme et l’évocation.

> PARTENARIAT

Nous, professionnels de la physiothérapie, sommes des experts de la fonction et de la mobilité. Le client, lui, est expert de sa propre vie et de sa condition. L’enjeu est d’unir ces deux expertises. Nous sommes un partenaire du client sur sa route vers le changement. Un partenaire qui partagera son expertise dans le respect de l’autre, selon les besoins du client et non en lui imposant sa vision. C’est une relation d’égal à égal. Les auteurs utilisent la métaphore suivante : l’EM est une danse et non une lutte.

> NON-JUGEMENT

Cet élément de l’esprit de l’EM implique quatre aspects : 

  • Reconnaître la valeur de la personne, accepter qu’elle soit différente de nous. Ce qui nous semble important ne l’est peut-être pas pour le client. L’inverse est tout aussi possible. Une personne qui se sent jugée ou qui ne se sent pas acceptée est peu susceptible de changer.
  • Être empathique, chercher à comprendre la réalité du client. Tenter de percevoir ce que vit cette personne en se mettant à sa place. Plusieurs études ont démontré que plus l’intervenant est empathique, plus l’adhésion du client au traitement est importante.
  • Soutenir l’autonomie du client, reconnaître son droit d’effectuer ou non le changement. Pour changer, le client doit se sentir libre de le faire. On ne peut contraindre quelqu’un à changer ; il faut collaborer avec lui. 
  • Valoriser le client, reconnaître ses capacités et ses efforts.

> ALTRUISME

À la base, nous avons choisi le domaine de la physiothérapie comme profession par désir d’aider les autres. L’altruisme, c’est vouloir le bien de l’autre, c’est donner la priorité aux besoins du client et agir dans l’intérêt de celui-ci, et non dans notre propre intérêt.

> ÉVOCATION

L’EM est une approche centrée sur la personne, sur ce qu’elle est et les capacités qu’elle a. Le rôle du professionnel est de favoriser l’expression des motivations et des capacités de la personne plutôt que de lui dire pourquoi et comment changer. C’est au client d’exprimer ses motivations à changer, car les gens sont convaincus par ce qu’ils s’entendent dire eux-mêmes. Plusieurs études ont démontré que plus une personne exprime ses besoins, ses désirs, ses raisons et ses capacités à effectuer un changement, plus le changement est susceptible de se produire. 

Notre mission est donc de susciter et de renforcer ce discours vers le changement tout en respectant l’esprit de l’EM. L’EM n’est pas une technique, mais une façon d’être en relation avec la personne pour la guider vers un objectif précis, en utilisant certains savoir-faire.

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Les savoir-faire de l’EM

Les savoir-faire essentiels peuvent être facilement mémorisés sous l’acronyme OuVER pour questions Ouvertes, Valorisation, Écoute réflective et Résumés.

> LES QUESTIONS OUVERTES 

Poser des questions ouvertes oblige la personne à réfléchir et l’invite à participer activement à son processus de changement. Elles donnent l’occasion à la personne de s’exprimer librement.

> LA VALORISATION

Le fait de mettre en évidence les forces et les capacités de la personne, de souligner les efforts accomplis et les gestes faits, de mettre en valeur le processus plutôt que le résultat permettra à la personne d’augmenter son sentiment d’efficacité. Les gens ont besoin de croire qu’ils peuvent y arriver.

> L’ÉCOUTE RÉFLECTIVE 

Comment montrer notre empathie au client ? Comment lui signifier notre écoute et notre compréhension de ce qu’il a partagé ? Les reflets exprimés permettent au client de se sentir écouté et compris. Le fait de reformuler ou d’émettre une affirmation qui reprend le sens sous-jacent du discours de la personne crée un sentiment de confiance et encourage la personne à préciser et à poursuivre sa réflexion.

> LES RÉSUMÉS

Reprendre les éléments principaux de la conversation aide la personne à voir plus clair dans son processus de changement. Les résumés sont en fait de longs reflets. En rassemblant les différents discours en faveur du changement, les résumés peuvent avoir un effet puissant sur la motivation de la personne à s’engager dans le changement. 

Reprenons l’exemple de M. Fournier (qui n’a pas le temps de faire ses exercices) en s’inspirant cette fois-ci de l’esprit de l’EM et de ses savoir-faire :

Thérapeute : Vous vous sentez submergé par les différentes tâches que vous avez.
M. Fournier : Oui, je suis débordé au travail. J’ai essayé de les faire le midi, pendant mes pauses ou après mes journées de travail, mais je n’ai pas d’énergie pour ça.
Thérapeute : Vous vivez une période plus difficile. Malgré la fatigue, vous avez fait des tentatives pour intégrer vos exercices à différents moments de la journée. Vous souhaitez retrouver l’énergie que vous aviez avant.
M. Fournier : Oui, vraiment. Je ne me reconnais plus. J’ai l’impression que je ne fais plus rien. Je veux être en mesure de reprendre mes activités.
Thérapeute : Quelles activités en particulier avez-vous hâte de reprendre ?
M. Fournier : J’ai hâte de pouvoir recommencer à nager avec mon club de nageurs, de reprendre mes randonnées de vélo et les longues marches avec ma conjointe. Le problème, c’est qu’avec la douleur que j’ai aux genoux à cause de l’arthrose, je ne suis pas en mesure de faire ces activités.
Thérapeute : Vous êtes un homme actif et vous n’aimez pas être ralenti par cette fatigue et cette douleur. De quelle façon les exercices en physiothérapie pourraient-ils vous aider avec votre arthrose et vos douleurs qui vous empêchent de faire ces activités ?

Comment donner de l’information selon l’esprit de l’EM 

Fournir de l’information aux clients dans l’esprit de l’EM requiert l’utilisation d’un cinquième savoir-faire clé, représenté par l’acronyme DFD pour Demander Fournir-Demander. Avant de fournir de l’information et après l’avoir fournie, nous poserons différentes questions au client pour favoriser sa collaboration et son autonomie. Ce savoir-faire permet, entre autres, d’éviter la résistance qui peut survenir chez un client ambivalent lorsqu’on agit selon le réflexe correcteur en donnant de l’information au client sans lui demander la permission de le faire.

Dans l’entretien ci-dessus, la dernière question posée par le thérapeute est un exemple de ce que peut être le premier D de l’acronyme DFD. Cette question permet d’évaluer ce que M. Fournier connaît sur les bienfaits des exercices et lui donne la possibilité de verbaliser l’importance de les faire. En évoquant lui-même les avantages des exercices, M. Fournier a plus de chances de les faire. Voici ce que peuvent inclure les différentes étapes de ce savoir-faire :

1re étape – Demander

  • Ce que la personne connaît
  • La permission de lui partager de l’information
  • Ce que la personne aimerait savoir

Par exemple : Permettez-vous que je complète ce que vous venez de dire ?

2e étape – Fournir

  • De l’information pertinente pour la personne
  • Des conseils qui répondent aux besoins de la personne et qui valorisent son autonomie
  • Un menu d’options

3e étape – Demander

  • Ce que la personne pense de cette information
  • Ce qu’elle a compris
  • L’impact que cette information a sur elle, comment réagit-elle

Par exemple : Qu’est-ce que ça vous apporte de savoir ça ?

Cet article est un survol de ce qu’est l’entretien motivationnel. Un peu comme l’apprentissage d’une langue ou d’un instrument de musique, cette approche demande de la pratique. Au départ, certains savoir-faire peuvent sembler un peu artificiels et il n’est pas inhabituel de se sentir maladroit. S’accorder patience et indulgence est souhaitable pour que client et thérapeute en bénéficient. À la différence de la persuasion, l’EM favorise l’engagement du client dans la prise en charge de sa condition, sans demander plus de temps. À vous de découvrir ce que vous pouvez gagner à utiliser l’EM.

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Myriam de Lorimier pratique régulièrement l’entretien motivationnel. Elle a été amenée à concevoir et donner différents ateliers sur l’entretien motivationnel tant aux étudiants de la Faculté de médecine qu’aux étudiants de la Faculté des sciences de réadaptation de l’Université de Montréal. mdelorimier.em@gmail.com

Précisons qu’une formation sur le sujet sera prochainement offerte aux membres de l’OPPQ.


Référence
- Miller et Rollnick. L’entretien motivationnel – Aider la personne à engager le changement, InterÉditions, 2013. Ressources en ligne
- Site de l’AFDEM : www.entretienmotivationnel.org
- Site du Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT) : www.motivationalinterviewing.org